- 相关推荐
中石油安全事故反思
一、重庆12·23特大井喷事故概况及其原因分析
（一）重庆12·23特大井喷事故概况
2003年12月23日晚上9点15分左右，重庆东北角的开县，由中石油四川石油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家16号井，在起钻过程中发生天然气井喷失控，引发了一场特大井喷事故，从井内喷出大量的含有高浓度硫化氢的天然气，高于正常值6000倍的硫化氢气体迅速向四周扩散，扑向毫无准备的村庄、集镇。
虽然经过多方全力抢险救援，但仍然有243人因硫化氢中毒死亡，4000多人受伤，6万多人被疏散转移，9.3万多人受灾，直接经济损失高达6432.31万元。
（二）重庆12·23特大井喷事故原因分析
井喷现象在石油天然气开采过程中十分常见，其本身并不是事故，只是一种灾害现象。但中石油川东北气矿特大井喷事故造成的巨大伤亡，在国内乃至世界气井井喷史上也是罕见的。为什么普通的灾害现象会演变成一场严重的事故，造成重大人员伤亡，其中的原因值得我们深刻反思。
1. 引发事故的直接原因。
引发事故的直接原因是一个技术性很强的问题。但是很明显，重庆12·23特大井喷事故是一起重大责任事故。国务院派出的事故调查组已经对事故性质做出了结论。6名事故责任人已经判刑。引发事故的直接原因主要包括：
（1）罗家16号井现场组技术负责人王建东，为了更换已经损坏的测斜仪，在明知卸下回压阀可能造成井喷事故的情况下，还向技术员宋涛提出卸下回压阀的钻具组合方案。而面对这一明显的违规行为，作为现场技术人员的宋涛却没有提出异议。一个看似无关紧要的“回压阀”由此成为这场灾难的“引子”。
（2）单一的隐患并非一定会发生事故，但隐患的增多和积累必然会导致事故发生。四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司钻井12队队长吴斌，明知钻井内没有安装回压阀，可能引发井喷事故，但作为钻井队队长，他既未向上级汇报，也未采取任何措施制止这一违反操作规程的行为，消除隐患，而是放任有关人员违章操作，结果导致事故发生。
（3）四川石油管理局川东钻探公司钻井12队副司钻向一明，带领4名工人在罗家16号井进行钻具起钻操作中，在起了6柱钻杆后才灌注钻井液1次，致使井内液压力下降，违反了单位有关操作规程细则中“起钻中严格按照要求每起3柱-5柱灌钻井液1次”的规定及川探12队针对罗家16号井高含硫天然气井的特点所做出的每3柱灌满1次的规定。事故专家组的鉴定报告认为：起钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定是造成溢流并导致井喷的主要原因。
（4）录井工肖先素在罗家16号井录井房值班，负责对钻井作业进行监测，23日18时40分至19时40分，录井记录已显示有9柱钻井液未灌注泥浆的严重违章行为，肖先素未及时发现；之后，她发现了也未立即提出警告纠正，违反有关规定。从而丧失了最后一次将事故扼制在萌芽状态的时机。
2. 导致事故扩大，造成重大损失的主要原因。
发生事故的川东北16号井地形复杂，勘探难度大，井喷事故的出现是可能发生的，但承担此项钻井工程的中石油集团川东钻井公司无论是钻井技术还是设备都属一流，如果操作得当，气井井喷完全可以避免，或是控制在萌芽状态。
由于一系列的违规操作，导致了事故的发生。但事故即使已经发生，也并不一定会如此严重，难以控制，同时，也并不一定会造成如此重大的人员伤亡。导致事故扩大，造成重大损失的主要原因是危机管理机制的缺失。
（1）中石油集团川东钻井公司虽然钻井技术和设备都属一流，但公司上下都对安全生产缺乏足够的认识，尤其是对可能发生的重大事故缺乏思想准备、组织准备和技术准备，中石油集团上下虽然也制定有一系列安全操作规范，如中华人民共和国石油天然气集团公司《石油与天然气钻井井控规定》、四川石油管理局《钻井技术操作规程》等，但这些操作规范根本没有认真贯彻、执行，成为蒙混上级的摆设。因此，才会出现层层违章作业，设计的层层“关口”没有一道真正起到了把关的作用，从而导致重大事故的发生。
（2）中石油集团川东钻井公司对可能出现的重大事故缺乏行之有效的预警机制，一旦发生事故，公司上下一片混乱，根本无法从容应对。
从制度层面看，中石油集团和川东钻井公司也制定了一些应急措施，如中国石油和天然气业界普遍认可的《石油和天然气工业健康、安全与环境管理体系》，其中专门有一个章节谈到应急计划，包括应急情况分类；紧急情况报告程序、联系人员和联系方法；现场应急报警程序；火灾及爆炸应急程序；油料、燃料及其他有毒物质泄漏应急措施；井漏、井涌、井喷应急措施；放射性物质危害应急措施；现场急救医疗措施；恶劣天气应急程序；其他应急措施和程序等。
川东钻探公司也制定有《应急工作手册》，其中包括井台为每个当班钻井工人配备专用呼吸仪，并配有公用呼吸仪，还包括一旦有井喷发生，应有消防车、救护车、医护人员和技术安全人员在井场值班等等，然而当12·23井喷事故暴发时，人们既没有看到钻井工人们面戴呼吸仪自救和救人，也没有见到消防车、救护车飞驰而来，说明这些措施根本没有落到实处。
（3）中石油集团川东钻井公司在事故发生时，未能及时、有效地采取预控措施，把事故控制在萌芽状态，是导致事故扩大和升级的主要原因。事故发生后，中石油集团川东钻井公司虽然成立了应急指挥中心，由公司副经理、总工程师吴华任公司应急指挥中心主任。
但由于平时准备不充分，对事故的危害性认识不足，在应急处理时没有把事故现场周围群众的生命安全放在首位，导致决策出现重大错误，未能及时放喷点火制止含有高浓度硫化氢的天然气扩散，致使井喷事故扩大，产生重大人员伤亡。
从而使重庆12·23气矿井喷事故从一个一般安全事故发展为一个令世界震惊的特大事故，也是世界石油天然气开采史上最惨痛的事故之一。
（4）与其他地区的油气田相比，四川盆地的油气田在地质构造、天然气含量等方面具有特殊性。四川气田的天然气中普遍有高含量硫化氢，一般含量为1%到2%，有的甚至高达16%，此次出事的川东北气矿罗家16号井也是如此。
井喷时它的硫化氢含量更是惊人，超过正常值的6000倍以上。既然知道硫化氢的危险，作为一个颇具实力的专业公司，中石油集团川东钻井公司完全应该预见到井喷事故的巨大杀伤力，从而制定出较为完善的重大事故应急预案。然而事与愿违，川东钻井公司该做的，几乎都没有做。
第一，中石油选择方圆数里驻有上万居民的地方开采H2S气井，虽有生产效率方面的合理考虑，但既然做出这样的选择，企业对当地的居民的安全和环境保护便负有不可推卸的责任。
在这里，最起码的责任便包括在当地一定范围内安装H2S检测仪，对居民进行预防事故发生的安全教育，并且制订和落实在意外发生时组织居民迅速撤退的应急方案。在当今世界，石油企业应对环境承担责任已经是业内外共识。
第二，中石油集团川东钻井公司在防止事故发生方面未与地方政府进行必要的沟通和协调，致使地方政府的危机管理机制未能发挥应有的作用。当地的干部和农民事先均对可能面对的危险一无所知，开县受害乡镇的农民普遍不知道天然气开采可能产生毒气，更没有听说过“硫化氢”这个词。
在这种情况下，一旦发生事故，有序的应急撤离当然无从谈起。当井喷事故发生后，开县县政府接到钻井队的报告电话已是晚11时25分左右，离井喷时间已过了1个半小时，而受害最深的高桥镇镇政府却一直没有接到钻井队的电话。
对于离井喷地点不到1公里距离的高桥镇来说，这种延误和忽略是致命的，地方政府来不及通知每一家农户赶紧转移。虽然在接到县里电话10分钟内，高桥镇迅速通过打电话、拉警报、喊喇叭、挨家敲门等各种手段通知各家各户转移。但许多干部和农民早已在毫无准备的情况下被可怕的“臭鸡蛋”味气体夺去了生命。
二、公共危机管理中存在的问题
重庆12·23特大井喷事故充分说明，政府危机管理的缺失或不到位，是事故发生、事故扩大、事故升级的主要原因。按照当前世界上比较流行的理论，危机管理可以分成危机前(Precrisis)、危机(Crisis)和危机后(Postcrisis)三个大的阶段，每一阶段可再分为不同的子阶段。
（一）危机前阶段中存在的问题
危机管理中的危机前阶段可分为三个子阶段。第一个子阶段是危机预防，即危机征兆出现前的危机管理；第二个子阶段是危机预警，即出现危机征兆后，危机大规模爆发前的危机管理。主要是发现信息、处理信息、确认信息和发布信息。第三个子阶段是危机预控，即发现和确认危机征兆后所采取的旨在迅速化解危机，避免危机扩大和升级，避免危机大规模爆发的实质性措施。每个阶段的管理都有自己特殊的目标、任务和措施，每个方面的工作都非常重要。
建立公共危机的预防、预警、预控机制是避免危机大规模爆发的有效方法，公共危机的管理能否成功，在很大程度上取决于是否建立了较为完善的危机预防、预警和预控机制。也就是说，危机管理成败的关键在于危机前阶段。因此，预防为主，准备在先，是现代危机管理的一条重要原则。
从重庆12·23井喷事故来看，问题似乎主要反映在应急处理阶段，但仔细分析，问题的根源却在危机前阶段，即危机的预防、预警和预控阶段。
1、危机的预防成为摆设。
公共危机的预防，是指危机发生前，政府和社会所采取的旨在避免危机发生、防止（未来可能发生的）危机扩大、减少危机损失的各种措施，包括思想准备、组织准备、制度准备、物资准备和技术准备。
危机预防是危机管理的第一步，也是减少危机发生、减少危机损失的关键，是其他危机管理措施的基础。危机预防的目的有两个：一是通过平时采取的预防措施消除危机的隐患，从而避免危机发生；二是通过充分的思想准备、组织准备、制度准备、物资准备和技术准备为（未来可能发生的）危机的爆发设置层层“屏障”、建立各种“防火墙”，提高整个社会抵抗危机的“免疫力”，一旦危机爆发，就能及时启动应急预案，从容应对，从而避免危机扩大，防止危机升级和失控，尽可能减少危机造成的损失。
通过对重庆12·23特大井喷事故的反思，我们可以看出，如果我们能在事故发生前建立起有效的危机预防机制，这一可怕的事故完全可以避免，即使不能避免，也可以把事故消灭在萌芽状态，或者避免事故扩大、升级，造成重大人员伤亡。
我们试想，如果中石油集团川东钻井公司在政府的监管下，充分重视危机的预防，一方面在内部职工中反复宣传，树立事故预防意识，并严格执行操作规程，就可以避免事故的发生；另一方面，如果公司与地方政府一起对周围的群众进行反复的宣传教育，让群众了解毒气的致命性，井喷发生后，就不会出现对危害一无所知的群众躺在被窝里死活不愿意转移，或者转移到安全区后还想回家锁门、拿东西的现象。
如果让广大群众掌握了事故发生时如何进行自救、互救和配合公救的各种知识，绝大部分的死亡都可以避免；如果中石油集团川东钻井公司与地方政府充分协调，建立起了危机预防的互动机制，事故发生时就绝不会这么被动，绝不会如此手忙脚乱。如果事故发生前能够制定出较为完善的应急机制，一旦事故发生，就能够从容应对，就不会出现重大决策失误，造成重大人员伤亡。
2. 危机的预警和预控机制缺失。
公共危机的预警是指在已经发现可能引发危机的某些征兆，但危机仍未爆发前所采取的危机管理措施，如有关危机的信息搜集、信息传递、信息处理和信息识别，以及信息发布等。
建立危机预警机制的目的有两个：一是及时发现危机信息，对爆发危机的可能性做出准确的判断；二是及时发布危机可能爆发或即将爆发的信息，以引起有关人员，或全社会的警惕。
科学的危机预警机制是应对危机、战胜危机的法宝。但是，由于危机具有突发性、紧急性和高度的不稳定性，加之危机的先兆可能很微小，很不容易察觉，很容易被忽略，因此，其预警工作难度很大。
有时候，也可能危机征兆出现的频率很高，以至麻痹了人们的神经，未能引起人们重视。还可能从先兆出现到危机爆发的时间很短，有关部门来不及做出反应。
因此，能够准确捕捉到危机的征兆，并从这些征兆中预测到危机发生的可能，并迅速采取预控措施，同时，按照法定程序，对公众，或者对特殊群体发布危机的有关信息，引起公众的警觉，是战胜危机的关键。
预警机制的缺失是重庆12·23井喷事故酿成惨剧的一个重要原因。首先是没有建立起高效的危机预警组织体系；第二，没有建立起灵敏、准确的信息监测系统，没有建立各种信息的传递、汇报制度，没有及时捕捉、收集相关信息；第三，对可能是危机征兆的信息，不能迅速进行分析和整理，及时做出准确的判断，更不能及时向群众发布危机警告，从而丧失了把事故消灭在萌芽状态的最好时机。
危机的预控，是指在发现危机征兆和危机信号，并进行确认后，迅速采取措施，对危机进行及时、有效的控制，防止危机扩大，尽可能用较小的代价迅速化解危机，避免危机扩大和升级。
危机预控的目的主要包括两个方面：一是发现危机征兆，确认危机可能爆发时，迅速采取措施，把危机消灭在萌芽状态；二是即使不可能把危机消灭在萌芽状态，也要尽可能采取措施缓解危机程度，避免危机扩大和升级。
危机预控和危机预警都是公共危机管理的两个阶段。从相同之处来看，它们都是发现危机征兆后所采取的一系列危机管理措施。从时间顺序来看，危机预警在前，危机预控在后，因为必须首先发现有关危机的信息，并对这些信息进行传递、分析、确认，然后才可能采取预控措施。
可见，危机预警是前提，是基础，而危机预控是对危机预警的理性反应，是危机预警的延续。危机预控对危机预警有很大的依赖性，没有危机预警提供及时准确的危机信息，危机预控就不可能实施，更谈不上效果。
相反，没有危机预控，危机预警的作用就不可能充分发挥，因为危机预控是危机预警的一个主要目标，危机预警的很多措施，就是为了给危机预控留下更大的空间，就是为了使危机在大规模爆发前被控制住。可见，二者相辅相成，缺一不可。
从重庆12·23特大井喷事故来看，危机的预警和预控机制根本没起到任何作用。一方面，危机预防工作根本没做，或者做得很差；另一方面，危机预警也没有发挥任何作用，所有的危机征兆都没有被发现，或者发现了也没有引起重视，直到事故爆发时，才被动应战，因此，完全丧失了对事故进行预控的可能。
总的来说，公共危机预防、预警、预控机制是中国公共危机管理中的薄弱环节。重庆12·23特大井喷事故的教训更加证实了这一点。
从全国来看，普遍存在的主要问题：一是缺乏足够的危机预防意识，无论是政府，还是公众，都不肯在危机预防上下功夫，而是等到危机爆发时才匆忙应战，效果当然不好。
二是危机教育严重缺失，几乎处于空白状态。
三是没有常设的危机管理机构，危机管理政出多门，投资分散，指挥混乱，联动困难，危机管理的预防、预警和预控机制很不健全。
四是信息网络体系不完善，信息传递不畅通，缺乏严格的信息汇报制度，有的地方甚至对重大事故隐瞒不报。
五是信息的分析和确认机制不健全，导致发现危机征兆后反应迟缓，错过了发现危机和发出预警的最佳时机。
六是缺乏有效的预控措施，没有预案或预案设计缺乏科学性和可操作性，导致预控效果不好或者彻底失败。
（二）危机应急处理中存在的问题
危机应急处理是指对于已经发生的危机事件，政府等危机管理主体根据事先制定的应急预案，采取应急行动，控制或者消除正在发生的危机事件，减轻危机带来的损失，保护人民生命和财产安全。应急处理阶段是公共危机管理的核心，对于无法防止的危机事件，政府必须采取应急行动，才能保护人民的生命和财产安全。
但是，应急处理阶段又是整个公共危机管理过程中最困难、最复杂的阶段，这是因为应急处理是在危机事件爆发的紧急状态中进行的。危机事件通常来势猛、速度快，能够让人们做出有效反应的时间很短。
从重庆12·23特大井喷事故来看，由于危机的预防工作做得很差，危机的预警和预控机制完全没有发挥应有的作用，给事故的应急处理带来了极大的困难。一场巨大的灾难突然降临，地方政府和广大群众都毫无准备，应急处理自然是一片混乱。
1. 应急疏散迟缓。
导致应急疏散迟缓的原因：一是由于中石油集团川东钻井公司上下的危机意识很差，危机预防工作几乎是一片空白，对违规操作缺乏必要的制约，导致事故突然爆发。
二是作为从事高危产品生产的企业没有与地方政府协调，没有向周边居民群众普及安全防范常识，当地的干部群众根本想不到油气井会冒出毒气来，以致他们在事故发生时毫无防范能力，不能采取自我保护措施，有意识地迅速撤离。
三是预警和预控机制缺失，无法在事故爆发前发出预警警报，更不可能采取预控措施，把事故消灭在萌芽状态。
四是井喷事故发生后，川东钻井公司反应非常迟钝，居然没有把事故发生的情况告知受害最深的，离井喷地点不到1公里距离的高桥镇镇政府，而开县县政府直到事故发生后1个半小时才接到钻井队的电话。这种致命的延误造成应急疏散迟缓，是产生重大伤亡的主要原因之一。
2. 决策出现致命的失误。
事故发生后，川东钻井公司虽然成立了应急指挥中心，但未能及时放喷点火制止含有高浓度硫化氢的天然气扩散，直到2003年12月24日16时，即事故发生18个小时之后才在事故井旁两条放喷管线点火成功。
点火的目的是为了将空气中的有害成分燃烧尽。点火后，空气中硫化氢的浓度迅速下降。显然，这个决策失误是致命的，如果这把火能早一点点燃，就不会造成如此巨大的人员伤亡。
3. 应急处理指挥不协调。
事故发生后，应急指挥体系是否协调、高效，能否迅速整合一切应急资源对于做好应急处理工作有着决定性的意义。遗憾的是川东钻井公司没有把油气生产的危险性和发生事故的可能性告知地方政府。
事故发生后又未及时通知地方政府，致使应急处理的指挥缺位，指挥不协调，是造成重大伤亡的重要原因，而地方政府强大的组织、动员、协调能力在危机的预防、预警和预控阶段未发挥作用，应急疏散也遭到延误。而地方政府的危机管理能力一旦发挥出来，作用非常明显。
事实证明，当地的地方政府在接到通知后，立即采取行动，迅速组织群众撤离，发挥了重要作用。绝大多数虎口脱险的群众都是在乡村干部的通知、带领下逃出死亡地带的。据事后测算，井喷发生后，硫化氢的杀伤半径达到5公里，如果没有及时转移6万群众，中毒死亡人数将在6000人以上。
（三）危机后阶段存在的问题
危机后阶段是评估、恢复阶段，即对危机事件造成的危害后果进行评估，在评估的基础上做好恢复与重建工作。评估、恢复阶段是政府危机管理不可分割的组成部分，在整个政府危机管理过程中有着重要的地位。
危机的评估、恢复阶段的主要工作：一是对危机进行评估、检讨；二是进行灾区重建工作，帮助受灾群众恢复正常生活；三是对受灾、受害的群众进行补偿和赔偿；四是总结经验教训。
三、政府危机管理改革的对策
（一）建立较为完善的危机预防机制
危机管理成败的关键在于危机前阶段。因此，预防为主，准备在先，是现代危机管理的一条重要原则。而危机的预防，可以概括为以下几个方面的准备：
1. 思想准备。
要防止危机发生，各级政府和全社会必须牢固树立公共危机的预防意识。预防公共危机发生是政府的职责。政府应利用各种媒体和宣传手段，培养民众的危机意识，在民众中广泛宣传应对危机的各种知识，对可能面临某种危机的群体进行有针对性的教育，有针对性地开展各种演练和培训，让广大群众学会危机状态下的自救、互救，以及如何配合公救。在全民中培养公共危机的“预防文化”。
2. 组织准备。
中央政府和省一级政府都应建立公共危机管理的常设机构，全国形成一个危机应对的网络。这些机构平时主管总结危机管理经验教训，制定危机管理预案，制定和实施预防危机发生的各种措施。一旦危机爆发，这些机构立即成为应对危机的一元化指挥中心，负责指挥、协调各种危机管理机构。
在政府与政府之间，政府与企业之间，不能有危机管理的“脱节”和“盲区”，在危机管理方面，各省、自治区、直辖市应当实行资源共享，一方有难，八方支援。同时，还必须建立政府与社会应对危机的合作机制。
3. 技术准备。
技术准备的范围很广，主要包括以下几类：（1）针对一切可能发生的危机，分别制定预防措施和应急预案。（2）建立社会心理行为指标预警系统，使中国政府能及时监测到危机影响下人们的心理行为变化，预测民众可能出现的个体、群体以及区域性的社会心理行为，以便有针对性地采取相应的科学措施，稳定社会情绪，安定人心，防止危机扩大。
4. 物资准备。
为应对突发危机，必须做好物资上的充分准备，其中也包括技术装备。这次重庆开县特大井喷事故暴露出高危行业应急救援装备、技术和手段的不足。由于危机种类繁多，危机管理物资准备主要分两类，一类是各类危机都需要的通用物资，另一类是某一种危机的专用应急物资。
物资准备主要包括三个方面：（1）按照每一种可能发生的危机分别制定的预防措施和应急预案，制定详细的应急物资储备计划。原则是既要满足危机应急处理的需要，又不要造成浪费。
（2）建立石油、粮食等战略物质的应急储备和应急供应制度。
（3）各级政府应做好危机管理的物资储备和设备维护工作。对各类危机都需要的通用物资的储备应由各级危机管理常设机构进行统筹和协调，避免各自为阵，造成浪费。
【中石油安全事故反思】相关文章：
中石油事故反思总结05-23
中石油12.23事故反思05-23
中石油事故反思材料05-24
中石油事故反思怎么写05-23
职工个人安全事故反思_安全事故反思范文03-31
安全事故反思06-17
安全事故的反思04-29
安全事故反思06-16
安全事故的反思01-23
电力安全事故反思06-14