理赔人员管理存在的问题

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理赔人员管理存在的问题

保险理赔是保险公司经营的重要环节，然而我国保险理赔运行现状不甚理想，“理赔难”现象比较突出，主要体现在现场勘查难、调查取证难、理赔控制难、依法经营难。之所以存在这些问题，是因为现有的社会环境直接影响着理赔效率，如法制环境不健全、诚信环境不理想、人才环境不适应、政府职责不明确等。保险业应与时俱进，完善法制环境；同心同德，建设保险诚信；以人为本，提高员工素质；加强合作，利用保险公估资源；营造良好的社会环境，提高保险理赔效率。

保险理赔既是保险业务处理程序的最后环节，又是评估其他工作效率的最佳手段。更是保险人履行经济补偿和社会管理职能的具体体现，是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在的问题。一般说来，保险理赔工作的基本程序如下：接受出险通知——现场勘查（包括查看出险地点、时间，查明出险原因，了解保险标的受损情况）——责任审核（包括审核保险事故是否发生在保险标的上，是否发生在保单载明的地点，是否发生在保险合同的有效期限内，要求赔偿的人是否有权提出要求，保险事故发生的结果是否可以构成要求赔偿的条件等）——损失核算（包括保险标的实际损失和发生的一些直接费用）——损余物资处理——赔款给付——代位追偿。保险理赔工作一般应坚持“主动、迅速、准确、合理”的原则。所谓主动，是指保险人应主动深入现场开展理赔工作；所谓迅速，是指保险人应按法律规定的时间，及时赔付，不拖延；所谓准确，是指计算赔付金额应力求准确，不惜赔，也不滥赔；所谓合理，是指赔付要合情合理，树立实事求是的作风，具体情况具体分析，既符合保险条款的规定，又符合实际情况。然而我国保险公司的理赔服务却还远远达不到以上要求，“理赔难”的现象比较普遍。

一、我国保险理赔低效率的表现

（一）现场勘查难。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%.虽然，保险条款和索赔须知明确要求，发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间通知保险公司。可实际上，由于缺乏法律层面的理赔规定，加之执法人员的职业素质和事故当事人的不良动机，使保险理赔的责任判定和实际损失的认定，充满了不确定因素。

（二）调查取证难。为了准确认定责任损失，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看不尽如人意，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。

（三）理赔控制难。一是保险理赔的专业技术咨询鉴定系统缺失，常常引发理赔争议。二是业内信息披露系统缺失，业内外的黑名单制度尚未推行，不法之徒逍遥法外，使保险公司防不胜防。三是询报价系统失真，市场信息的权威性及传递损耗，极易增加赔付成本。四是保险从业人员的职业道德缺失，里外勾结，共同谋利的现象不断发生，利用了保险公司自身管理的缺陷，使管理者防不胜防。

（四）依法经营难。现行保险理赔实际运行效果并不理想。有些保险公司为了短期的利润而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔；而一些保险公司则为了占领市场，扩大市场份额，一味迁就客户进行通融赔付，以致滥赔；而面对保险欺诈，很多保险公司往往束手无策，以致骗赔猖獗。

二、社会环境影响理赔效率

（一）法制环境不健全。当前，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要，尽管有些部门已经意识到问题的严重性，并正采取措施进行改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本的改变。由于新的法律法规并没有出台，旧法规是理赔的根据，出现了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，各法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规范，表述不清晰，使得保险理赔人员在处理赔偿实务时，无所适从。保险公司法制观念薄弱，对采取法律方式处理索赔存在后顾之忧，担心会由此影响社会公众对保险公司的印象，往往采取“内部消化”、“私了”，从而埋下了理赔风险的祸根。

（二）诚信环境不理想。我国保险业诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，“投保容易，索赔难；收费迅速，赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三，保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题，其中最重要的一点是保险欺诈。保险欺诈并非新鲜事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%—30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁，有资料显示，在上世纪80年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右；到1994年底，这类案件上升到6%左右；到2000年，则升至9.1%.

（三）人才环境不适应。我国保险理赔纠纷的另一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。

保险理赔是一项专业性很强的工作，不仅保险标的涉及面很广，而且标的风险的成因也十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、审核方面的工作人员，应具有相应的专业知识，丰富的理赔经验，较强的辨伪能力。而现有的理赔人员大多数并不具有这种知识和能力，致使在理赔过程中心有余而力不足，办事效率低下。每当出现复杂赔案时，往往难以作出正确的选择。（四）政府职责不明确。保险事故发生后，保险人作为保险合同的双方当事人之一，对保险事故进行调查是应该和必须的。但是由于风险因素众多，因而调查专业性、技术性较强，很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。例如在火灾保险中，保险公司需要公安消防机关作起火原因及损失的结论；在交通案件中，需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论；在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗的结论等等。但是在我国，并没有相应的法律法规明确规定这些部门有确认和证明的义务。这些部门也没有建立这方面的工作程序和规定，因而造成了很多保险理赔实践中的问题。如结论证明随便开，以及伴随而来的弄虚作假和腐-败问题。

三、营造良好的社会环境，提高保险理赔效率

（一）与时俱进，完善法制环境。我国新公布的《机动车辆强制保险条例》已在7月1日施行，无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇，进而推动保险业的迅猛发展。保险监管机构继续加大对关系国计民生的风险保障需求，如对建设社会主义新农村等进行调研立法，扩大保险依法参与社会管理效能的同时，还应密切联系国家有关职能部门，组织力量对我国现行的保险法律、法规进行一次大清理，对于相互冲突的相关条款进行规范以及明确，而对于一些实践中出现的新问题、新矛盾，也应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。同时，保险监管机构应指导保险行业协会从反应最为强烈的机动车险、健康险等的理赔服务着手，明确理赔服务的时间、程序和标准，逐步制定行业服务标准，向社会公开承诺，并通过签订自律公约等形式在全行业普遍推行。目前，发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。如2004年12月24日经济合作组织（OECD）就推出了一套保险理赔行为管理指南（OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management），分别从报案、接案、理赔文件和流程、反欺诈、理算、理赔、时效、投诉处理、理赔相关服务、市场行为10个方面为其成员国的保险公司提供了一套理赔文化范本。

（二）同心同德，建设保险诚信。建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以，政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，从构建企业文化的长远发展目标出发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下，逐步建立面向行业内外的保险信息网络，包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样一方面可使失信的业务员难以再从事保险业，为不诚信行为付出沉重的代价，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些恶意骗保的投保人难以得逞。

（三）以人为本，提高员工素质。保险监管机构要在调研的基础上，进一步建立健全分门别类的、与国际接轨的从业人员标准，加大监管力度，促进整体素质提高。一要开展保险从业教育，以胡-锦-涛提出的“八荣、八耻”教育为契机，在业内深入有效的开展职业道德教育，树立大服务的战略经营理念。二要完善准入制度，广泛推行行业及岗位标准，包括业内评价、文化素质、基本技能、从业经历等，实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。三要启动社会监督机制，建立执业诚信档案，定期进行评价。要在与保险经营联系较为紧密的行业或部门，广泛聘用保险社会监督员，实现保险经营与社会环境的良性互动，提高工作效率。四要提高理赔人员素质。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势不断增强，理赔工作的难度越来越大，对保险理赔人员的要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身能力，包括具有应付各种突发事件的能力，具有从复杂的保险赔案中辨别真伪的能力。

（四）加强合作，利用保险公估资源。保险公估机构的存在与发展，源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估机构介入保险市场，不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本，而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。在建立和完善保险市场体系、实现由粗放型经营向集约型经营转变的今天，加快培育和发展公估机构是促进保险理赔规范化的需要。目前，我国各家保险公司对各险种的理赔方式不一，规范化、公证化程度不高，再加上理赔人员队伍不稳定，管理不严，往往发生人情赔付、通融赔付，甚至发生以赔谋利、损公肥私的现象。如果建立了保险公估人制度，在保险事故发生后，公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉；对被保险人来说，由第三方处理赔付，公证客观、准确及时，被保险人可以迅速得到补偿。在国际上，由保险公估人经办本国或代理国外保险与再保险的公估业务是通行的做法。

浅析汽车保险理赔中存在的问题2015-09-06 20:23 | #2楼

一、汽车保险理赔中存在的问题理赔人员非专业保险理赔是一项专业性极强的工作，要求保险理赔人员在估损、定损、索赔单证审核、赔款计算等，应具有相应的专业知识、丰富的理赔经验和较强的辨伪能力。对于汽车保险理赔人员来说，应该具有汽车构造、汽车维修等方面的专业知识，但现在的从业人员大多数是从业务部门轮岗而来，并不具有这类知识，致使在理赔中办事效率低下，对道德风险的防范缺乏经验，又欠缺强有力的保障手段。每当出现复杂案件时，往往难以做出准确判断而导致错赔的状况，产生理赔纠纷。还有极少数保险理赔业务员工作极度不负责任，出险理赔时出现问题，撒手不管或一走了之，使被保险人和保险公司都成了受害者，理赔十分困难。承保质量不到位由于保险市场竞争激烈，保险公司为了追求利润，在核保时仅停留在保单的“要素”的审核上，没有从“要件”上进行核保。造成风险高的一些险种和客户群还未得到有效控制，承保风险管理滞后。在理赔时才发现问题，从而只能拖赔惜赔，竭力挽救承保质量不到位造成的损失，造成被保险人的“理赔难”问题。

相关法律制度不健全当前保险法制建设中存在的突出问题，一方面相对集中于《保险法》，另一方面《保险法》之外的问题也不容忽视。经过修订的新《保险法》不仅修改增删的条文众多，更涉及到立法精神的重大调整。本次修订在原保险法的基础上增加了49个条文，删除原《保险法》条文20个，修改123个条文，保持不变的仅为15个条文。新保险法以投保人、被保险人及受益人权益的保护作为基本立足点,充分反映了各国保险立法的基本趋势，也为保险业在新的基础上的发展打下了法律根基，有利于提升保险业的核心竞争力，另一方面，对投保人、被保险人、受益人的加强保护必将增加运营成本，对保险业而言也是一次重大挑战，可以说是挑战与机遇并存。我国从2015年4月1日起开始实施由中国保险行业协会牵头开发的2015版A、B、C三套条款，国内经营车险的保险公司都必须从这三套条款中选择一款经营（天平汽车保险公司除外）。

但经过长时间实践证明，这三款条款都存在某些条款内容模糊，甚至是霸王条款的情况。这些条款是造成理赔纠纷的主要原因之一。投保人对保险条款不重视投保人对于机动车保险条款不清楚，在业务员诱导下签约，事后也不对意思不明确，未理解的内容加以认真研究等，认为只要出险保险公司就会赔偿，这种行为为日后理赔埋下了障碍和隐患。再加上一部分投保人为了节省时间，请保险代理人全权办理，这也给了一些职业道德低下的代理人可乘之机。还有就是投保人对索赔程序、索赔资料不太清楚，或存在误解。出险后索赔时非常茫然，甚至有人因索赔资料的收集不全或缺少，而无法提供充足有效的理赔证据资料，造成投保人“保险容易理赔难”的认识。还有少数被保险人在出险后将一切交给提供维修服务的4S店，有时因4S店的原因造成的理赔难问题都归咎于保险公司，这对保险公司的形象有极坏的影响。本文所属栏目http://www.ahsrst.cn

二、关于解决“理赔难”问题的几点思考重视保险条款客户在投保前应仔细阅读条款，应特别关注其中的保险责任、责任免除、如实告知及理赔申请等款项内容。对于不懂的保险条款，应及时询问业务人员。投保人应该自己提高对风险的认识，要清楚自己需要的是什么样的保险，明白自己对于所购买险种的义务、责任和免除责任，以免发生保险事故时处于被动的地位，或者觉得自己受到了欺骗。对于机动车保险销售人员来说，也应重视保险条款的解释工作。不可以为了追求业绩诱导客户，模糊条款内容，甚至代替投保人签字等等。因为新《保险法》已明确保险监管的基本目标之一是保护投保人、被保险人和受益人的合法权益。在《中华人民共和国保险法》第17条规定，保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。所以机动车保险销售人员应让客户明明白白投保，以尽量减少由于不清楚条款而产生的纠纷。

加强保险公司内部管理保险公司要重视内部管理，完善内部管理制度。保险公司内部管理直接影响业务质量的高低，许多理赔案件的发生就是由管理上的漏洞造成的。所以，保险公司健全内控制度，提高业务人员的素质，建立科学的考核机制是解决理赔难问题的基本措施之一。在业务人员素质的提高方面，要重视保险职业教育，充分发挥保险系统现有职业培训的作用，培养高能力的保险展业人员和高素质理赔专业人才。在考核机制方面，要加强对结案率和未决赔款的考核力度，将其与岗位目标考核内容挂钩，并将保险消费者接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣，以引发业务人员对工作岗位的思考，从而提高工作质量。

加大监管力度保险管理部门及国家有关职能部门应进一步加强对保险公司的监督管理，加大执法检查和司法监督力度，深入分析产生违规问题的深层次原因和制度性因素，及时提出有针对性的法律意见和政策建议。并且通过加大对保险公司违规的处罚力度，督促保险公司尽快落实新《保险法》的实施等手段，不断探索建立规范保险市场秩序、保护广大被保险人利益的长效机制。另外，保监会应主导清理保险条款中各类不合理的霸王条款，明确界定保险条款内容的工作。以打消或限制保险公司从合同条款制定、产品营销到后期理赔等环节回避履行赔付责任的动机和行为。从而减少由于理赔纠纷引起的法律诉讼。结语保险理赔工作是保险业服务民生、保障民生的具体体现，是贯彻落实科学发展观的基本要求。各保险公司应充分认识和高度重视保险理赔的重要性，重塑保险行业信誉，做大做强我国的保险业，解决保险“理赔难”问题，切实维护被保险人利益，实现“理赔出品牌”这一共同目标。

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