关于医改的一点建议和意见

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关于医改的一点建议和意见

医疗改革是世界性难题, 任何方案都需要一个不断完善的过程, 不可能一出台就解决所有问题，乡镇卫生医疗机构关于医改应着眼于大局和长远, 立足于现实和实际, 多一些实践。

乡镇卫生院及村级卫生室目前基本靠药品赚钱，在农村生活的居民，若有个头疼脑热，大都先到乡镇卫生院级村卫生室看看。量量血压、测测体温都不要钱，有时输液费忘带了，由于人比较熟也不计较。目前，乡镇卫生院及村卫生室，政府基本没有投入或投入很少，要维持或想获利，基本靠药品赚钱。有不少卫生院实行医生开单提成制，医生的收入来自于看病的“开单”提成。

如何让基层卫生服务机构不再“卖药挣口粮”？

对政府购买服务的社会力量举办的社区卫生院，应出台好的措施不让其营利，要不然，虽然政府购买了站里的公共卫生服务，但群众还是得不到实惠，卫生院及卫生室还会绞尽脑汁“卖药”赚钱，开单提成现象仍然会存在，百姓看病仍难回归健康轨道。建议1：合理补偿

假如政府先对卫生院级卫生室的先期投入按市场价进行评估，并进行合理补偿，乡镇卫生院级卫生室会很好地配合国家新医改的。希望政府采取收买公共服务的方式，让其承担社区公共卫生职能。如果新医改后统一配送药品确实低于目前基层医疗机构药品价格的话，它们这样的基层医疗机构将可能无利润，届时，他们将不得不自愿改制

成公办社区医疗机构，吃“财政”饭。

建议2：总额限制

国家设立或购买公共服务时，应对乡镇卫生院级卫生室覆盖人口进行周密调查，分清服务人口的年龄比例，然后按年龄段人群常见病和多发病的发病情况，科学核定服务收益的最高限额，超出限额的部分要归公，收入总量低于限额的站，要适当奖励。

建议3：免费医疗

印度经济不发达，人口众多，人家能为国民实行免费医疗服务，就连暂居印度的外国人看病都免费，中国怎么就不能免费呢？他建议，国家应根据人口统一规划，足额投入，设立公办卫生服务机构，为国民提供免费医疗待遇。

按照“新医改方案”，基层卫生院及卫生室用药，必须是国家统一配送的基本目录药品。

建议4：做好调查

要保证国家配送的药品价格低于市场，招标前，药品招标管理部门需行深入调研，确定基本用药目录价格，引入市场竞争，公开招标。建议5：基准药价

根据医药企业的零售报价和该药品的日用量，计算出患者一天内需要花的钱，参照当地居民多年临床用药的疗效，选择一种疗效好价格又低的药品，将其价格确定为该类药品的基准价。然后实行招标采购，高于此药品价格的，剔除在基本用药范围之外；低于此药品价格的，纳入到社区基本用药目录中来。 “千万不要搞成通过药品集中

招标，药价降了，药品也被招死了。”

建议6：免费用药

免费向居民提供那些成本极低的日常用药，也是防止基层药价过高的不错手段。例如一些低成本的日常用药，政府不妨核定其成本后，规定让一两个药品生产企业免费生产，然后政府给予补贴。这些药免费发放给百姓，政府也花不了几个钱。

建议7：按需给药

给群众看病，破盒适量给药也是一个不错的办法。可要求医生按居民患病的情况，打破药品包装，给出居民病好前需要的药量，比如，3天能好的病，绝对不开4天的药，。

建议8：减少环节

要保证基层药品价格低于市场，最好取消药品配送管理机构等中间环节，或将药品管理机构人员纳入财政编制，配送费用纳入财政预算，凡招标药品，可由配送人员或由医药企业按招标价格免费送往社区，减少中间环节，降低医药成本。

基层医疗机构的服务质量怎么保证？

有人说，新医改方案规划出的“蓝图”，给人一种回归“计划经济”的感觉，不少百姓担心医疗机构没有利益驱动后，医护人员的态度会变得比较生冷，医疗质量难以保证。

建议1：竞争上岗

政府一方面可派城市二级以上医院的全科医生定时到社区站坐诊、查访和巡回医疗，另一方面，在基层医疗机构用人方面，用政府

规定的任务和居民满意度作为考核招聘人员的硬指标，满意的留下，不满意的辞退，从中选出适合的好医生。

建议2：医院互动

建议大医院专家教授应每星期至少一次轮流到基层坐诊和指导。卫生部门可将其指导结果，作为对专家考核、评优、晋升的依据和条件，让基层医疗机构和大医院真正互动起来。同时，基层医疗机构也要定期让人员到三级甲等医院进修、学习，不断提升水平。建议3：医生签约

针对医生的服务态度问题，单纯地靠自觉不行，必须有必要的约束机制，有绩效考核办法，那才能保证医生的服务质量和服务态度。出台对医生满意度考核办法，留住好医生。

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建议4：绩效考核

必须建立对医护人员的考核，对服务质量的考核，可以采用不记名抽查的方式，让居民给医护人员的服务打分，达到标准的，薪水照发；达不到标准的，薪水和职位将受到影响，这种奖罚分明的考核制度，有利于调动医护人员的积极性。对于目前推行的城镇居民医保，只有到大医院才能使用，在社区，城镇居民医保账户为零。对此许多群众想问，新医改以后，城镇居民医保卡是否仍为空。

建议：纳入医保

医保管理机构对基层医疗机构的综合实力和社会影响进行考核，选择那些卫生服务能力符合标准的医疗机构，作为居民医保报销补偿单位，这样不但方便群众，也可降低居民使用的医保资金，同时还能

平衡卫生资源，减轻大医院的诊治压力，将小病、常见病和慢性病患者留在社区。医院不应该市场化，医保应该是全民化(无论有没有工作都应该有医保)，医保应适用社区小医院，并不是非得住院才享受医保。

看病难，看病贵最根本的原因是基层县级医疗职工工资待遇没有保障，解决好医疗职工工资待遇就从根本上解决了看病难看病贵。

公平是目标, 效率是手段。在医改中实现公平，应坚持政府主导作用。完全以市场为导向的改革,可能提高医疗服务的利用效率,但难以实现卫生服务的公平。政府负责举办的乡镇卫生院、按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费使其正常运转。政府应在规划、调控、准入、监管、筹资、基本服务提供等方面发挥主导作用。应公平配置卫生资源，公平的资源配置能带来公平的服务利用。在农村加强卫生服务网络建设,逐步缩小城乡、区域和不同保障制度之间资源配置差距。应注意公平与效率的均衡，在改革起步阶段注重公平,保障水平宁可低一些,但覆盖范围一定要广。随着经济的发展, 应把逐步提高医疗服务效率放到更加突出的位置。政府举办的城乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要严格核定人员编制，建立有效的人力资源管理制度。要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，并探索实行收支两条线。

供给与需求

医改初始阶段的当务之急是为所有公民建立起医疗保障，增强他们的购买力。为此，应加快建立完善医保体系，本着低水平、广覆盖的原则，多方筹集资金，建立覆盖城乡居民的基本医疗保险制度。在城市，完善城镇职工基本医疗保险制度，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险。在农村，加快推进以大病统筹为主的新型合作医疗建设。力争实行全国统一的医疗保险制度,实行强制性的医疗保险。应保证基本医疗服务的供给，制定基本医疗服务的目录和收费标准，由公立医疗机构作为提供基本医疗服务的主体，并按承担基本医疗服务的任务和项目得到政府的相应补助，改革过去按人头、床位的补助方式。应发挥医疗保险经办机构的调节作用，建立双向转诊制度，医疗保险经费随病人转移, 由独立第三方——医疗保险经办机构按项目、病种与医院实施财务结算,维持医疗保险基金不出险，并保持医疗供需的大致平衡。

预防与医疗

医改方案的设计应以防病为出发点。医疗保障的首要目标不应当是治病，应当是防病，应加强疾病预防控制和卫生监督工作，通过预防工作减少疾病发生，提高国民健康素质，相应降低医疗费用开支。公共卫生支出应由国家承担。将卫生监督和疾病控制人员纳入国家公务员队伍, 公共卫生机构不得从事营利性活动，由国家实行全额预算管理。检验检测等技术服务性机构应逐步分离出来，自负盈亏。应建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系。向公民提供的预防接种等公共卫生服务应该免费。要完善疾病预防控制、应急医疗救治、妇幼保健、

卫生监督等网络建设，深入开展爱国卫生运动，加强全民健康教育。医疗与药品

应建立国家基本药物制度。国家确定基本药物目录和品种，通过价格控制以及合理费用分担等手段，确保公众享有安全、有效、价廉的基本药物。要规范医疗服务行为。药品经营与医院分开，切断药品生产经销机构与医疗机构和医务人员之间的经济联系。提高医疗技术和劳务服务的收费标准，同时规范医生的处方行为，打击商业贿赂。医疗保障支付国家基本药物目录部分的药品费用，超出目录部分由经办机构、医院和个人合理分担，形成费用制约机制。要理顺药品生产流通体制。建立和完善政府对基本药品的采购制度，鼓励医生和患者使用基本药物。严格新药审批和药品生产、经营企业的准入，以支付制度的改革为核心，理顺医药价格体系。乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

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国有与多元

应按照“营利性和非营利性分开”的原则，区别不同性质的医疗机构，制定不同的政策，坚持以公立医疗机构为主、非公有医疗机构为补充，形成布局合理、分工明确、共同发展的多元办医格局。公共卫生服务机构应是国有国营的。由政府举办、管理公共卫生服务机构，包括疾病控制机构、卫生监督机构、传染病防治机构和疾病应急救治机构，并免费向公民提供公共卫生服务。基本医疗服务机构由国家举办，政府应在现有的国有医疗机构中确定非营利性的，以提供基本医

疗服务为主，并起到保障基本需求、平抑医疗价格、引导合理竞争的作用，由政府包人员工资和基本建设费用。由政府负责依法和监管。应大力加强城乡卫生服务体系建设。在农村，健全三级医疗卫生服务网络，加强人才培养，为农民提供质优、价廉的公共卫生和基本医疗服务。政府应加大投入，提高卫生服务水平。要建立城市医院与农村、社区卫生服务机构分工协作机制。整合现有卫生资源，逐步实现分级医疗和双向转诊。由大医院承担急危重症、疑难病症的诊疗、教学和科研，指导和培训基层卫生人员等方面的任务。农村和社区卫生服务机构为群众提供公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务。应鼓励城市支援基层。制定政策，引导二级以上医疗卫生机构对口支援乡（镇）卫生院，鼓励高校毕业生到农村、社区工作。

中医与西医

应制定优惠政策，扶持中医药发展。健全中医药服务网络，将中医医疗服务纳入医疗保险定点范围，发挥中医药在防治重大疾病和应对突发公共卫生事件中的作用。筛选、推广中医药适宜技术。中医药应在继承的基础上，加快创新和发展。加强中医药临床研究基地建设，开发中药宝库，发展现代中药产业。加强中医药人才培养，既要着力培养高层次的中医药研究人才，又要通过中医带徒等方式，培养中医药适用型人才。

监管与搞活

政府应加强医疗卫生行业监管，加强医疗卫生监督执法体系建

设，充实力量，理顺职责，增加投入，充分发挥监督执法机构的作用。改革医疗机构管理体制，将公立医疗机构纳入国有资产管理范围，卫生行政部门主要负责依法监督管理，真正实现管办分离。发挥卫生行业组织的作用，搞活医疗机构内部运行机制，促进医院管理人才的流动。

对新医改的意见和建议2017-02-19 18:12 | #2楼

一、要强调“治未病”，防重于治。医保只从治病谈起这很不够，应该把防病做为重要内容。无病防病，有病防重，这是个根本性的问题，这些年来被忽视了，特别是有了医保后，只强调“治”而忽视“防”，成为普遍性的问题。因为不重视“防”，不该有病的有了，有病不该发展的发展了，甚至早病早衰，处于亚健康状态，这样的人是不少的。这必然增加就医人员和费用。古代高明的医生“治未病”，现代高明的医保条例也应该体现下大气力“治未病”，应该有措施有行动。

二、要强调普及健康知识，增强群众的健康知识和保健本领，把群众的自觉性和主动性调动起来。要使群众认识到，健康为自己，健康靠自己，自己靠什么？知识和能力。要用学到的知识和本领，来进行保健的活动，把无知变为有知，把防病抗衰变为现实，把“修炼健康，追求长寿”落实到行动上。抓住这一根本性的问题，全社会开展这一活动，自上而下建立学习研究科学养生健康长寿的组织，强调学习、研究、实践相结合，以不断提高知识水平和健康水平。要把这项工作当成根本性的重要工作来做，各级医保部门要做，医疗机构也要做，应齐抓共管，用知识的力量，增进健康，减少疾病。让更多的人，特别是中老年人掌握一些健康知识和自我保健本领，能够自觉主动地“防疾病、抗衰老”，那就一定会节省大量医药资源和医疗费。

三、要强调医院治病应提高疗效和降低费用并重，做到疗效好、花钱少。降低费用，不应仅仅盯着医药分开，而应从各方面着眼。如减少不必要的检查费等。不要这边降药费，那边提高手术费、检查费。如不是重病、急病、疑难病的，能否做到患者能不住院的不用住院；能少住的不多住；能用对症的普通药不用高价药，能用中医传统疗法（如按摩、针灸等）和配合保健不单用药；能配合精神（心理）疗法疗治的不要只靠用药。总之，医院应进行相应的改革，在提高疗效的前提下，千方百计强化治疗，降低费用，尽量少用或不用高价药，压缩住院时间，为患者节省医疗费用。

四、要强调医药各个环节全面控制价格。只解决医药分开不行，还要控制医院及其他医疗机构的检查费、手术费、体检费，以及物理治疗费等等，充分发挥设备的潜力，降低成本。控制药价要从药厂、药店的药价开始控制。各地药店为啥遍地轰起，那还不是药价虚高，假药充斥，卖药赚钱吗！

有些自称“创新药”，“进口新药”，包括老药改名换型的药，说功效如何如何好，为什么？不就是为了变成高价吗！名人配制药、名人代言药，广告铺天盖地，药厂把名人获得的高额收入加进成本，有的夸大药效，药价成番论倍增长，这不是双获暴利吗！有些“新药”价格高得离谱，还有的夸大宣传，难道不该管吗？由谁来管？在药品管理上，应该加强打假、打冒、打劣、打暴利、打传销的力度，以保护人民的利益。

五、要强调充分发挥传统中医中药的作用。加大对中医中药的扶持和支持力度，从资金、设备、技术和人员等方面给予大力支持。从我们在实践中实验，我们觉得，医治疾病，要疗效好、花钱少，最重要、最普遍的措施，是要充分发挥传统的中药的作用。眼下特别是中成药没被充分利用，甚至被贬低、被排斥，好多医院不经营，药店经营不全，药厂也生产的少，据说是因为价格低、赚钱少。又加上一些医生（包括中医）不研究不了解中成药这个宝库，不提倡不推荐不开对症的中成药，人们有病不知道用中成药，因而造成中成药市场的萎缩。实际上，用好传统中成药，是完全可以做到疗效好、花钱少的，而且对症治疗，按药品说明书办，是可靠而又简便的，也是易学易掌握的。建议基层医院、社区医院，以经营和运用中成药（特别是传统中成药）为主，配合中医传统疗法，如按摩、针灸、刮痧、拔罐子等。常见的普通病、慢性病，如感冒、消化不良、睡眠不好、风湿痛等，可以就近及时解决，能

大大降低医疗费用。

六、要强调建立和完善总结经验、奖评先进、研讨交流的制度。在医保工作中，应开展这项根本性的工作。如：①谁做到了疗效好、费用少；②谁能保健好、疾病少、住院少、花医疗费少；③谁生产的药疗效好、价不高；④哪个单位对参保人员的保健抓得好，而且花费医疗费少；⑤谁在治疗某种疾病上有创新，治得好、花得少等。建议有关部门深入发现总结，或组织上报，奖评先进，组织交流。也可按老年常见病，分专项或综合，邀请专家，带着治疗方案，进行研讨，交流经验，以提高整体的治疗水平。

七、进一步提高社区卫生行业人员的业务水平：加强适用全科医生培养。吸引即将毕业的大学生、专科学生参加全科医生的培训后，加入全科医生的队伍，逐渐形成全科医生的梯队建设。为了保证社区卫生服务的人才建设，让老百姓放心在社区看病、诊疗。大医院的医生应按相关规定真正到社区卫生服务中心（站）轮转，而作为晋升的必要条件之一。

以上所提意见和建议，有不当之处，请批评指正。

关于卫生部方案的一些意见和建议2017-02-19 18:14 | #3楼

综合性意见:

一是在资金方面希望卫生部更加明确地方配套的要求；

二是在资金使用方面没有专门的工作经费，请卫生部在资金使用中加以明确，以便今后对财政专项资金的审计；

三是本轮资金的投入基本上没有考虑系统运维费用，希望卫生部在这方面加以明确。

分方案的意见如下

一、远程会诊系统

1、在基层会诊系统中离线会诊是主要业务，而独享带宽4M数字专线费用很高，建议在网络带宽方面修改为逐步达到4M带宽网络。

2、在远程会诊设计这节中，建议将基层远程会诊和高端远程会诊功能设计分开描述，以便更好的确定不同系统下的功能。例如病理诊断和远程监护在基层是难以实现的，这需要明确。

3、方案中对于没有远程会诊平台省市，只是简单提出依托三级医院，这种提法容易误解为以医院为主，建议修改为依托省级区域平台，以三级医院为主体的远程会诊系统，这样对于当前建设，以及今后远程会诊平台更加具有实际操作意义，也便于整体的规划和建设。

4、制定关于远程会诊管理的规章制度。这点对系统的可持续（？）以及有效运行至关重要，建议部里对此提出更具操作性的指导意见（方案原文——各项目省(区、市)卫生行政部门和相关医院要通过项目实施，研究提出有关远程会诊各方权利义务分担、医疗责任认定、患者隐私保护、长效运行机制建立等方面的制度规范。）

二、公立医院改革试点城市医院信息化建设

作为医院而言本方案应该是详尽的，作为一张白纸的建设是很好的，但实际上主要医院的信息系统大部分已经初具规模，针对这种实际情况，为实现区域内资源、信息和服务的共享，如何对医院进行系统整合、完善和改造还需要完善。主要有如下几点：

1、医院信息平台部分，除实现院内信息共享和协同外，更重要的是实现区域内的共享和协同，并且这部分是利用信息化为公立医院改革提供支撑的重点内容，同时这部分建设应与区域平台结合的更加紧密，而现有的方案在区域共享和协同描述的还不十分清晰。另

外，就建设资金而言，区域内共享和协同的改造应该由财政支持。如果这部分不清晰，在建设资金分配和配套资金争取方面将会存在困难。

2、对于公立医院改革的信息化支持，很重要的一个部分是将那些能够提高资源效益、资源与服务共享的部分提取出来，例如为保证检验设备结果准确性、稳定性和可比性的临检中心，第三方检验、为实现影像文件共享和结果互认的影像中心等，这些对实现区域内的医疗资源、服务的共享都十分重要，而这部分在方案中却没有体现，不知部里是怎样考虑的？

3、作为区域卫生信息化，医院为适应区域卫生信息化的改造是建设重点也是难点，但是在这方面，方案提及很少，只是用医院信息平台简单的加以说明，实际上在如何实现电子病历存储、健康档案临床信息采集、医院资源和服务共享等方案还有不少内容，建议方案在这方面进一步完善。

4、作为公立医院改革试点城市，方案中明确是要和市区域卫生信息平台建设相结合，但在他们之间的关系上不是很明确。从方案的形成过程看，在原来的一版方案中有一张图，我们认为更加适合。图如下：

这张图较好地反映了公立医院改革医院信息化和平台之间的关系，以及需要重点建设的内容，这样更加明确在建设资金上的投入分配。

最后建议在建设资金的分配上，卫生部也给出指导性的建议。

三、村卫生室方案

村卫生室方案的药品管理功能与实际上需求可能有比较大的出入，现在的功能相当于乡镇卫生院的药品管理功能，实际上村卫生室的功能没有这么细，而且在管理上很多地方乡镇卫生院直接管理村卫生室，尤其是在药品这块。因此建议药品管理功能进行调整，在实现上也应放到第二期。

另外在功能设计上，管理功能和业务功能划分也不够明确，例如绩效考核，药品监管等，这些功能实际上是管理功能、中心功能或乡镇卫生院功能。还有体检等功能在村卫生室也不具有此职能，因此在功能规划上需要更加结合村卫生业务职能和管理方面的需求。总之，如何处理好村卫生室和乡镇卫生院的关系上需要更加明确。

另外，县级数据中心肯定存在资金缺口。

关于村卫生室管理信息系统客户端PC的选型，因为需要至少保证诊疗、新农合统筹、公共卫生（主要是健康档案）、药品管理功能需求，另外目前技术方案中要求客户端配备本地资源存储库（为了提升客户端软件的运行性能，在网络不通或断网的情况下保持业务的开展，需配置简易本地资源存储库），建议适当提升客户端PC的配置，以保证客户端的稳定运行。

四、县级医院能力建设

县级医院能力建设方案和资金分配方案上有较大差异，目前方案修改成了县级医院的HIS，这种修改更加符合国家医药卫生体制改革的有关医疗服务体系建设要求。现在的问题是如何变更资金使用用途，希望卫生部从上面给出意见，以便下面操作。

另外，在信息化资金使用方面也请卫生部给出较明确的指导意见。

五、三级平台——目前暂时没有意见，今后主要是资金缺口问题。

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