乡村医生签约服务协议书
甲方： 村卫生室（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）
签约医生： 电话： 乙方： 行政村
居民户主： 电话：
指导单位： 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）
为提高农村居民健康服务水平，保障农村基本医疗和公共卫生服务的落实，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方和指导单位协商，签订本协议。
一、甲方职责
（一）按照指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。
（二）免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次;及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
（三）免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。根据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检1次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，
对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》执行。
（四）提供24小时免费健康、预防、保健等电话咨询和指导。
（五）定期通过门诊、入户或电话等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。
以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。甲乙双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可提供上门服务，建立家庭病床。甲方应向乙方告知在家诊疗的相关风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式诊疗，其收费按国家相关标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。
为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的提供服务申请后，应及时提供服务。如甲方有其他原因或有特殊医疗任务难以保证上门服务时，可以援请指导单位或委派其他乡村医生上门服务。
二、乙方职责
（一）乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况及与健康相关的信息、资料及时准确告知甲方，并保证相关信息资料的真实性。
（二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
（三）积极参与、配合甲方开展的与健康有关的相关活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的疾病防治、大病康复等相关措施。
三、指导单位的职责
（一）与乙方建立工作联系制度，定期召开乡村医生例会，讨论签约服务中出现的情况，及时解决存在的问题。
（二）加强对甲方的管理，定期检查签约服务任务落实情况，对未履行或完成质量不高的项目，责令限期完成落实。
（三）做好季节性、重大公共卫生服务项目和突发性公共卫生事件等卫生工作安排和指导；做好宣传资料印发、体检时间安排等计划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
四、其他规定
（一）乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可申请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。
（二）甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息，或不执行甲方制度的防治方案，不听从指导单位意见而影响疗效或服务质量的，其产生的后果由乙方承担。
（三）本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙方和指导单位各执一份，有效期一年，期满后自动解约。
（四）本协议为试点版本，如与国家相关法律、法规有抵触部分，以国家法律法规为准。
甲方（签名）：
年 月 日
指导单位负责人（签名）：
年 月 日
解约时间：
甲方确认（签名）： 乙方（签名）： 年 月 解约原因： 乙方确认（签名）： 日
乡村医生与农村居民签约服务协议书2017-04-06 20:06 | #2楼
甲方： 镇（乡） 村卫生所乡村医生 联系电话： 家庭住址：
乙方： 镇 村 村民小组居民户主 家庭成员共 人，姓名 联系电话： 家庭住址：
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指导单位：
指 导 人： 联系电话：
卫生院印制
乙方同意选择甲方为本家庭的成员提供服务，经甲乙双方及指导单位三者协商，签约本协议。
一、甲方职责
1.按照指导单位的安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康指导。
2.每年免费发放健康教育处方及医学科普资料不少于1份；及时将健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，协助乡镇卫生院做好农村65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访工作。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求进行。
4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，积极应用中医适宜技术为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。
6.及早发现乙方成员中的孕妇并动员孕妇或追踪高危孕产妇到乡以上医疗保健机构产前检查与住院分娩，做好产妇访视和母乳喂养随访，指导产褥期保健和新生儿保健等工作。
以上6项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方协商后增加、细化的服务项目 。
二、乙方职责
1.乙方所有家庭成员主动积极配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位的防病治病相关措施。
4.乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。
5.甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。
三、其它事项
1.指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
2.对病情较重、超出村卫生室诊疗水平和服务能力的，甲方应及时报告乡镇卫生院进行转诊。对乙方因自身原因不及时转诊造成不良后果的，甲方不承担责任。
3.本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期至2017年12月30日止。2017年度已签约的服务协议自行终止，以2017年续签服务协议为准。
4.本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
5.对乙方中行动不便的家庭成员，可以提供上门诊疗服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。
为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。
四、监督电话：
1、 卫生院办公室：
2、华池县卫生局公卫办：0934-5124028
甲方(签名): 乙方(签名)：
年 月 日 年 月 日
指导人(签名)： 指导单位法人（签名）： 年 月 日 年 月 日
五：解约
1、解约时间：
2、解约原因：
甲方确认： 乙方确认：
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