2016年慢性病防治工作计划

2016年慢性病防治工作计划 | 楼主 | 2016-09-06 14:48:08 共有3个回复
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  3. 3漆桥镇2016年慢性病防治工作计划

摘要:以城市社区和农村基层卫生服务机构为基,逐步在辖区内建立规范化的高血压糖尿病计算机档案管理系统,年社区慢性病防治工作计划框架仅提供参考,建立健全慢病管理工作制度工作流程和质量控制等规章制度。以下是小编整理的3篇最新2016年慢性病防治工作计划范文,欢迎参阅!

2016年慢性病防治工作计划2016-09-06 14:47:09 | #1楼回目录

2016年慢性病防治工作计划

根据国家、盛市级慢性病防治规划方案和要求,结合本区实际情况,以确保我区全民健康为目的,在认真分析、总结过去一年的工作经验和教训的同时,制定2016年我区慢性病防治工作计划:

一、工作目标:

1、逐步建立慢病基础信息系统,利用现有网络对高血压、糖尿病和恶性肿瘤的新发首诊病例进行网络直报工作,由领导分管此项工作,责任落实到人。定期对慢病报告工作进行检查、督导。

2、督促城市社区和农村基层卫生服务机构,对辖区内重点人群开展高血压、2型糖尿病筛查,早期发现高血压、糖尿病患者,以提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导和生活方式干预,对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档、纳入健康管理,并定期随访,以提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以城市社区和农村基层卫生服务机构为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立我区疾控中心管理、评价,综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,城市社区和农村基层卫生服务机构随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

6、逐步在辖区内建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

二、建档和健康管理目标:

1、辖区内居民健康建档率城市≥50%、农村≥30%。

2、辖区内高血压健康管理率城市≥50%、农村≥30%;规范管理率城市≥10%、农村≥5%,控制率城市≥30%、农村≥20%。

3、辖区内2型糖尿病患者健康管理率城市≥50%、农村≥30%;规范管理率城市≥10%、农村≥5%,糖尿病控制率城市≥30%、农村≥10%。

4、辖区内重性精神疾病患者管理率城市60%,农村50%。

三、实施计划:

根据国家、省级慢性病防治规划、方案和要求,组织指导城市社区和农村基层卫生服务机构开展慢性非传染性疾病综合防治工作,按照《国家基本公共卫生服务规范》中高血压、糖尿病患者管理规范要求,指导城市社区和农村基层卫生服务机构,对35岁及以上居民开展高血压、2型糖尿病筛查,(为35岁及以上居民首诊测血压,筛查高危人群,建议高危人群每半年至少测血压一次、每年至少测空腹血糖一次和餐后两小时血糖一次,并接受医务人员的生活方式指导)。发现高危对象与患者进行确诊,对原发性高血压、2型糖尿病患者建档纳入健康管理,评估是否存在危急症状,根据评估结果进行分类干预,如(定期的随访,每年至少1次较全面的健康检查)。对诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者进行登记,纳入健康管理;在专业机构指导下进行治疗随访和康复指导并做好相关记录,每年至少随访4次,及时发现疾病复发或加重的征兆,给予相应处置或转诊。

四、培训:

定期地辖区内对城市社区和农村基层卫生服务机构的有关慢病专业人员进行业务培训和技术指导,以提高对高血压、糖尿病等慢病的管理质量。

五、督导和考核:

为促进慢病预防控制措施的有效实施,改善慢病预防控制的工作质量,每半年督导一次,并将督导意见及时反馈,以便改进工作方法。

由区卫生局组织的结合基本公共卫生项目考核,每半年考核一次,并将考核结果进行通报,鼓励、表扬先进单位,批评落后单位。

2016年社区慢性病防治工作计划2016-09-06 14:47:07 | #2楼回目录

2016年社区慢性病防治工作计划(框架)仅提供参考!

为切实加强并做好我社区慢病防控工作,按照国家基本公共卫生服务规范(2016版)和国家、盛市、区的相关工作规范等文件的精神,特制定今年慢病防治工作计划。

一、 工作目标:

1、 高血压防治工作目标

2、 糖尿病防治工作目标

3、.

……4、.

等内容

二、 具体措施

建立健全慢病管理工作制度,工作流程和质量控制等规章制度。加强自我检查。

(一)落实基本公共卫生服务规范

1、认真做好基本公共卫生慢病项目月报、季度及年度报表的报告工作,于每月 日前将上一月慢病工作开展情况上报区慢性病防治机构。

2、规范做好慢病筛查工作。利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检、义诊、 宣传等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的管理率。

3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理,定期监测危险因素水平,高危人群每半年测量血压1次,每年检测空腹血糖1次,同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导,不断调整干预强度,必要时进行药物预防。

4、加强高血压、糖尿病患者的随访管理,每年面对面地定期随访行为干预和治疗指导不少于4次,以提高规范管理率和控制率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于%,血压、血糖控制率分别不低于%、 %,提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。 完成2016年市卫人委下达的高血压、糖尿病患者管理任务指标。

5、大力推进健康教育与健康促进行动。加强慢病防控健康教育和健康促进工作,采取多种形式,利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日,开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病防治知识,控制各种危险因素,提高人群健康意识。

(二)积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区

根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神,结合本社区实际情况,配合我区慢病防控示范区的创建工作,积累经验,积极形成示范和带动效应。 ………….

(三)强化慢病防治人员业务培训

为了加强我社区慢病防控工作队伍建设,按照国家、盛市的工作规范和要求,建立定期接受指导和培训制度,专业人员每年接受上级技术指导和培训不少于 次。

(四)定期开展工作评估

1、过程评估:高血压、糖尿病动态管理情况,35岁首诊测血压落实情况,就诊者的满意度等

2、效果评估:高血压、糖尿病防治知识知晓率,管理率、规范管理率、控制率等

3、各种活动的实施和记录情况。

4、等

漆桥镇2016年慢性病防治工作计划2016-09-06 14:47:53 | #3楼回目录

2016年慢性病防治工作计划

随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿并冠心并恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在社区,慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段,社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。社区卫生服务中心和各社区卫生服务站要充分认识慢性病防治的重要性,将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心(站)的考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据南京市高淳县慢性病防治相关文件的要求,特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络信息对高血压、冠心并脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行报告工作,报告率100%,制定慢病季报工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。

2、利用居民健康档案和团队下乡组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心(站)为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立以社区卫生服务中心提供技术支持,社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病病例的管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案,健康档案主要信息包括:居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等。60岁以上居民建档率≥90%;其中高血压、糖尿病建档率≥50%;其余不少于100例/类。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

3、及时更新健康档案并实施计算机动态管理,动态管理率≥80﹪,其中60岁以上老人每年至少更新4次其它人每年至少随访一次。

4、建立居民健康档案台账,建档人群每年至少随访一次,,并完整填写随访记录。

三、高血压工作目标

1、全镇2016年发现并至少登记高血压患者累计≥919名;

2、对至少90%以上的患者进行规范化管理,其血压控制率≥50%;

3、35岁以上居民首诊测血压率达100%;

4、居民高血压防治知识知晓率≥85%。

四、糖尿病工作目标

1、全镇2016年发现并至少登记糖尿病患者累计≥230名;

2、至少对其中90%以上糖尿病患者进行规范化管理,血糖控制率到50%;

五、实施计划

建立慢病计算机档案管理系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

(一)、利用现有的网络系统,对发现的冠心并糖尿并脑卒中、恶性肿瘤病例进行季度报告制度。建立慢性病报告工作制度,责任落实到人。

(二)、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。每年为糖尿病患者提供4次免费空腹血糖检测,检测率达100%;为高血压、糖尿病患者至少进行1次/年全面的健康检查,检查率达90%以上。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的属于本社区的高血压、糖尿病患者,建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库,进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。

(三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。

(四)、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求,在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励社区人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。 2、利用各种慢病宣传日在社区举办慢病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等

活动,每年至少3次。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地,摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行每季一次的培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。对社区卫生服务站的工作督导至少1次/季度,覆盖率100%。

七、有年度工作计划和总结,完善各项资料的收集、整理和统计。报表于上报前10日前上报,完整性和一致性100%。认真参加上级业务会议与培训。

七、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核

(一)、由县卫生局组织督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。

(二)、社区卫生服务中心(站)制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查。

(三)、考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;

3、社区医务人员的培训及培训合格率;

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;

6、高血压、糖尿病控制率;

7、工作制度制定和实施情况;

8、各种活动的记录和归档情况。

社区卫生服务中心

2016年2月15日

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