高血压管理工作计划

高血压管理工作计划 | 楼主 | 2016-09-06 17:18:25 共有3个回复
  1. 1高血压管理工作计划
  2. 2高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划
  3. 3高血压患者管理项目工作计划

摘要:高血压管理项目年度工作计划,年高血压型糖尿病患者健康管理服务工作计划,高血压糖尿病新病例的建档并规范化管理,对高血压患者采用个性化药物治疗方案和健康生活方式指导。以下是小编整理的3篇最新高血压管理工作计划范文,欢迎参阅!

高血压管理工作计划2016-09-06 17:15:59 | #1楼回目录

高血压管理项目年度工作计划

随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿并冠心并恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在社区,慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段,社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识慢性病防治的重要性,将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据浙江省基本公共卫生服务规范要求,特制定今年高

血压慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1.通过实施浙江省基本公共卫生服务高血压管理项目,对城乡居民的高血压等慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少吸烟、饮酒不良生活方式等主要健康危险因素,有效预防和控制高血压。

2.对明确诊断的高血压等慢性非传染性疾病登记建档率达98%以上;对明确诊断的高血压主要慢性非传染性疾病健康体检率达到98%以上;对明确诊断的高血压等主要慢性非传染性疾病规范管理率达100%;以上对明确诊断的高血压、等主要慢性非传染性疾病血压控制率达到90%以上。

二、主要措施

(一)高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

1.高血压患者筛查途径为:对35岁及以上辖区居民每年首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣传教育让患者主动与我院联系;居民健康档案建立过程中询问等。

2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案,按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等,将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记,实现档案的规范化管理。加强我院对高血压患者登记的规范化管理,实现工作流程制度化,登记资料规范化,达到我市高血压登记规范要求。在对高血压患者实施健康管理过程中,要用好健康档案,不断充实和丰富健康档案内容。

3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者,每年要提供至少4次面对面随访,每次随访要询问病情,开展血压测量等检查和评估,开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次免费健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、随机血糖(指血)测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查和血常规。

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

社区卫生服务中心

2016.1.15

高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划2016-09-06 17:15:41 | #2楼回目录

2016年高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划

随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压并2型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢病的防治显得尤为重要,而慢病的防治的重心则在基层社区,慢病的预防是慢病防治最有效的手段,社区慢病的防治工作质量直接关系到慢病患者防治的效果。为此我院将慢病防治工作纳入年度考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据《国家基本公共卫生服务规范(2016)》有关高血压、糖尿病规范管理的要求,特制定今年慢病规范管理工作计划。

一、工作目标

1、利用现有慢病基础信息管理系统网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,严格贯彻执行35岁级以上患者首诊测血压制度,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立本区居民健康档案,服务人口基线调查率达到90%以上;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病高危人群开展健康教育和预防工作,对高血压、糖尿病患者进行综合防治和健康生活方式指导。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗,免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病的疑似病人,建立跟踪复诊机制。

2、高血压、糖尿病新病例的建档并规范化管理

将已诊断高血压、糖尿病新的病人进行登记建档,纳入系统进行规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《国家基本公共卫生服务规范(2016)》的要求实行分类管理和随访。对高血压患者采用个性化药物治疗方案和健康生活方式指导。当患者第一次血压控制不满意,二周随访调整药物治疗方案,第二次血压控制不满意,二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,根据《国家基本公共卫生服务规范(2016)》的要求实行分类管理和随访。对糖尿病患者实行综合干预包括药物和健康生活方式指导。当患者第一次血糖控制不满意,二周随访调整药物治疗,第二次血糖控制不满意,二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。

一般人群的健康促进

根据人群的健康需求,广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励基层人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每年至少出4次相关内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。

2、做好慢病宣传日: 以慢病相关宣传为主线,通过 “世界高血压日”(5月17日)、“世界无烟日”(5月31日)、“全国高血压日” (10月8日)和 “联合国糖尿病日”(11月14日)等宣传日,利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式,开展了健康教育和知识传播。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《国家基本公共卫生服务规范(2016)》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训,每季度1次,必要时酌情增加培训次数,以提高对高血压、糖尿病的管理

质量。

五、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、指导和考核

1、我院负责对辖区内的村卫生室指导和考核,提出改进意见及时反馈到被检单位。

2、各村卫生室要制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查。

阿尔乡镇卫生院

2016年1月10日

高血压患者管理项目工作计划2016-09-06 17:16:53 | #3楼回目录

2016年镇海社区卫生服务中心

高血压患者管理项目工作计划

一、工作目标

1.建立健全符合我街道在经济社会发展水平的全街道慢性病管理系统,通过实施基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病患者管理项目,对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少主要健康危险因素,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性玻

2.对明确诊断的高血压患者建档率达50%以上,对明确诊断的高血压患者健康体检率达到85%以上;对明确诊断的高血压患者规范管理率达到35%以上,管理人群血压控制率达30%以上。

二、主要任务

根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

1.加强对高血压患者筛查:对35岁及以上居民每年首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系;居民健康档案建立过程中询问等。

2. 对高血压患者建立健康档案。建立高血压患者健康档案,按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干

预等,将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记,实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理,实现工作流程制度化,登记资料规范化,达到全国高血压登记规范要求。在区疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估,上报到期疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中,要用好用活健康档案,不断充实和丰富健康档案内容。

3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者,每年要提供至少4次面对面随访,每次随访要询问病情,开展血压测量等检查和评估,开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、随机血糖(指血)测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查,有条件可增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、B超、认知功能和情感状态的初筛检查。

5加强健康教育和健康促进:定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压的防治知识,控制各种危险因素,提高人群健康意识。

镇海社区卫生服务中心2016年01月10日

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