慢病管理年度工作计划

慢病管理年度工作计划 | 楼主 | 2016-09-06 20:28:02 共有3个回复
  1. 1慢病管理年度工作计划
  2. 22016年度慢性病管理工作计划
  3. 32016年慢性病自我管理年度工作计划

摘要:台头中心卫生院慢性病管理工作计划,对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案,对糖尿病患者实行药物和非药物治疗,高血压糖尿病高危人群的界定和检出,高血压糖尿病高危人群健康指导和干预。以下是小编整理的3篇最新慢病管理年度工作计划范文,欢迎参阅!

慢病管理年度工作计划2016-09-06 20:25:52 | #1楼回目录

台头中心卫生院慢性病管理工作计划

随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿并冠心并恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在基层基层,慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段,基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求,特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案,基层服务人口基线调查率达到90%以上;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动

筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。

基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求,在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励基层人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进行培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

1、我院负责对辖区内的村卫生室(站)督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。

2、各村卫生室(站)要制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查。

2016年度慢性病管理工作计划2016-09-06 20:25:09 | #2楼回目录

2016年度慢性病管理工作计划

慢性病是慢性非传染性疾病的统称。随着社会经济的发展,人们不断改变的物质生活质量,慢性病以逐年递增趋势。慢性病的管理工作纳入政府及卫生工作的重要议事日程迫在眉睫。为更好地规范农村基层预防保健网的作用,切实为农民的身体健康服务,为农村经济社会事业的健康开展作好铺垫,特制定2016年度慢性病管理工作计划如下;

一. 健全组织,加强领导,奠定慢性病管理工作基础;慢性病管理工作能健康有序地开展,健全组织是关键鉴于人事变动,经研究决定将慢病管理工作领导小组调整如下;

组长: 魏宗成分管镇长 副组长: 于宗亚 社区卫生服务中心主任

成员: 范浩敏 防保站长

黄文迎 镇卫协主任

程振良 内科主任

冯娟 检验主任

王艳梅护士长

强化舆论氛围,增强群众意识,提高慢病防控职能. 随着社会经济的飞速增长,生活节奏的逐步加快,人们

饮食卫生习惯的改变,罹患慢病侵入机体的机率相对提高.广泛宣传慢病防治工作的意义;注意饮食.加强锻炼,培养良好的卫生习惯,增强机体的免疫力,增强防范意识尤为重要.镇社区卫生服务中心要运用多种形式,组织精干人员利用广播.黑板报.橱窗.宣传标语.宣传车.制作宣传画廊等形式宣传.造成良好的舆论宣传氛围.广泛宣传慢病防治知识,增强群众的感知度,利用身边的人和事,现身说法,提高意识.结合建立农村居民健康档案,开展健康查体,并对重点慢性病人如高血压.糖尿病人进行跟踪随访.

三 强化工作实绩,以点带面,将慢病工作纳入档案化,常规化管理

在往年开展慢病摸底工作的基础,对60岁以上老人等特定人群进行再摸底,再筛查,将全镇慢性病人逐户筛选,调查.纳入档案化管理.

村社区卫生服务站要每季度一次对新筛选的病人报到镇防保站,以便统一汇总上报到市疾控中心.

针对不同病种开展定期与不定期的咨询服务,建立健康档案,完成居民信息资料的录入工作;每年进行一次全面健康体检,坚持门诊35周岁以上人群首诊测血压制度,增强预防控制病魔的信心,防止病情反弹,逐步完成治疗型到康复型的过度.

在新的一年里,慢病防治工作任重而道远,完善各种制

度,跟踪管理是防控工作的关键所在,我们必须塌实工作.务实求新,勇于进取,增强责任制及服务意识,为构建和谐社会奠定健康基石.

2016年慢性病自我管理年度工作计划2016-09-06 20:27:06 | #3楼回目录

社区卫生服务管理中心

慢性病患者自我管理工作计划

2016年,**区的五个社区卫生服务中心(以下简称各中心)及小拐乡卫生院建立“健康小屋—慢性病自我管理小组”开展工作。为进一步推广“慢性病自我管理小组”模式,制定本年度工作计划。现计划如下:

一、工作目标

加大力度推进慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动,建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在2016年底已建成的一个小组基础上,2016年要进一步扩展参与人群,在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。

二、工作内容

(一)新建小组,持续推进已建成小组工作

尚未成立自我管理小组的有些中心,今年要实现“0的突破”。已建成的中心,要创新活动形式,使小组处于运转状态。

(二)培育健康促进志愿者

以小组组长、指导医生为主,培育一批社区健康促进志愿者,通过他们的带动指导作用,组织社区居民参加自我管理活动。

三、工作要求

1、2016年内完成活动的自我管理小组不少于10个,逐年增加;(每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个)。

2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。(每小组活动人数为10—15名患者,年龄35—75岁)。

3、社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。(共覆盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区、小拐乡卫生

院2个)。

自我管理小组活动覆盖率 =开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100% 。(克区共计56个社区)

4、在参加者中确定组长和副组长各1名,是经过社区医生培训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。

5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。

6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。

四、工作安排

(一)2016年3月

参加社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。 (二)2016年3-12月

1、各中心制定本中心年度工作计划。

2016年各季度核心知识点(小组长和指导医生负责收集相关内容):

第一季度——健康自我管理,合理膳食相关知识。

第二季度——戒烟限酒相关知识

第三季度——适量运动相关知识

第四季度——调适心情相关知识

2、各中心开展上、下半年工作评估

3、举办经验交流会

4、组织评估调查

5、开展总结(内容包括:具体做法,取得成效,存在问题和不足,下一步工作建议等。管理中心在2016年11月15前,将全年小组工作总结上报区疾控)。

五、总体要求

(一)统一认识,加强领导。

各中心要高度重视,加强组织领导,把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。

(二)加大投入,形成氛围。

各中心要制定具体的工作计划,加大宣传力度,为健康自我管理小组营造良好的氛围。

(三)整合资源,部门配合。

各中心要认真做好组织协调工作,发挥相关部门,尤其是社区等部门的工作积极性,共同推进。

(四)明确重点,加强管理。

各中心要重点指导组员按照个人的健康危险因素制定好个人的行为干预计划,并加强对个人计划的过程实施情况评价,让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。

社区卫生服务管理中心

二0一二年三月五日

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