2009企业事故案例反思

2009企业事故案例反思

6月3日6时许，吉林省德惠市吉林宝源丰禽业有限公司（禽类加工厂）发生燃烧事故。事故造成120人遇难，77人受伤。该企业员工1200人左右，公司注册资本为500万元，年销售额2。6亿元。

王儒林、巴音朝鲁、高广滨、姜治莹等省市领导第一时间赶赴现场指挥，德惠、市政府启动应急预案，组织现场救援。

国务委员、国务院安委会接报后，国务委员、国务院安委会副主任郭声琨代表党中央、国务院，率国务院有关部门负责人紧急赶赴吉林省德惠市米沙子镇宝源丰禽业公司特大火灾事故现场指导救援工作。

事后，国务院宣布成立了事故调查组。事故调查组组长由国-家-安-全监管总局局长杨栋梁担任，副组长由公安部、监察部、安全监管总局、全国总工会和吉林省政府有关负责人担任，成员由国家和省有关部门负责人及专家组成。高检院领导高度重视,立即指示检察机关第一时间介入事故调查。

当日上午10时左右火势基本得到控制。之后官方通过微博不断通报现场救援情况和死伤人数。

10时20分：死亡1人，重伤7人

10时50分：火灾现场已发现死亡人员43人

11时55分：死亡人数上升至55人

12时46分：火灾已造成61人死亡

14时35分：共造成93人遇难，54人受伤

15时20分：共造成112人遇难

16时：共造成113人遇难

16时25分：共造成119人遇难

6月4日早7时30分：事故已造成120人死亡，其中1人为送往医院途中死亡

初步查明情况如下：

1、吉林宝源丰禽业公司火灾发生地剩余的12个液氨罐，内存大量液氨；

2、事故现场未有灭火器、应急照明等火灾应急设备的痕迹；

3、失火车间日常只有一个出入的大门，没有专门设置的消防通道。

4、公司平常也没有关于消防知识的培训，更没有消防应急演练；

5、事故单位存放了近50吨液氨的车间，未经消防部门备案抽检，成为“非消防安全重点单位”；去年12月16日经网上竣工验收消防备案未被确定为抽查对象，该单位为非消防安全重点单位。

6、失火车间日常只有一个出入的大门，没有专门设置的消防通道。

7、厂房没有严格按照国家标准建造，整个厂房的建筑材料多是可燃材料；

8、该企业未给员工购买工伤保险。

事故地点为宝源丰禽业公司的第2车间，该车间主要负责禽鸟解体，有近300名工人。突然听到所在班组的班长喊了一声：“着火了！”他们立即往外面跑。据其介绍，车间共有三个出口，工人们纷纷往外逃生，期间出现了踩踏事件。逃到外面后，他闻到了强烈的异味，随即被送到医院救治。事故发生时，车间仅有一个侧门打开，而其他出入口均被反锁。事故发生后，受伤员工反映如下：

A说：门一直都是锁着，听别的工人说，领导害怕我们偷东西，出口少容易管理。

B说：啥培训都没有，就是干活。公司规矩多，啥保险都没给上，还经常罚钱。事故发生了，我才知道液氨有毒。

C说：我在宝源丰工作两年来，单位从未进行过安全教育，也不知道液氨是啥，倒是厂子里有贴宣传单，单子上啥内容谁都没细瞅。

D说：“没闻着烟，也没看到火，跑到厂子大门口时，吓得瘫倒在草地上。回头看到厂房已经起火了，右脸被火燎出了大泡。”

E说：“我立即往外跑，由于知道起火门被堵死，我就向羽毛粉车间方向跑，人都往这涌，人挤人、人压人，我摔倒了，只能摸着拼命往前爬，靴子被踩丢了，也顾不上了，好不容易，最终从车间东面跑了出来……”

F说：“二车间连接冷库和一车间，当时两个出口被关闭，还有三个出口开着，加上两边的走道，其实是有5个出口。 ”

经初步调查，该公司安全生产管理极其混乱，安全生产责任严重不落实，安全生产规章制度不健全，安全隐患排查治理不认真不扎实不彻底，且没有开展应急演练和安全宣传教育，事故初期紧急疏散不力，车间安全出口不畅等问题十分突出。事故也暴露出地方政府及各有关部门监管责任不落实，监督检查不到位不得力。这是一起严重的责任事故。

液氨（NH3），又称为无水氨，由氨气通过加压或冷却得到。液氨在工业上应用广泛，而且具有腐蚀性，且容易挥发，所以其化学事故发生率相当高。若遇高热，液氨容器内压增大，有开裂和爆炸的危险。液氨主要用于生产硝酸、尿素和其他化学肥料，还可用作医药和农药的原料。在国防工业中，用于制造火箭、导弹的推进剂。而在禽业公司等食品加工行业中，液氨被大量用于制冷。液氨价格便宜制冷效率高，但腐蚀性较强，且易燃易爆。氨气被国家归为有毒气体。低浓度氨对粘膜有刺激作用，高浓度氨可造成组织溶解坏死，严重者可致死。由于使用液氨的设施众多，工艺及设备状况千差万别，安全管理水平和从业人员素质参差不齐，监管难度较大。尤其是部分屠宰加工、制冷企业生产设施落后，管理水平低，液氨制冷操作工缺乏相应的培训、安全技术水平不高、对液氨泄漏的防控知识掌握较少，易导致液氨泄漏甚至爆炸事故。出现泄漏事件以后，人千万不要在下风口待，可以转移到上风口，远离爆炸的源头。另外，氨气属于不可燃性的气体，有一定的挥发性，很快会扩散到空气里，浓度经过稀释以后，它的影响会大大减小，周围的居民也不必要恐慌。

思考问题：

1、结合《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）本次事故发生的主要伤亡事故类别。

2、结合上述案例，结合《生产过程危险和有害因素分类与代码》GB13861-2014，该企业在进行新建、改建、扩建中存在哪些主要物理性和化学性危险和有害因素及部位。

3、如上述该企业液氨储存构成重大危险源，该如何进行管理。

4、事故发生后，该企业的事故现场人员、安全生产管理人员、安全管理人员、企业主要负责人应该做什么。

5、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，写出事故快报及简洁的事故调查报告。

6、该企业应该完善的安全制度有哪些。

7、该企业应该建立的应急预案种类、如何建立应急预案、应急预案如何管理及应备案的部门、单位。

8、该企业火灾爆炸应急演练的内容。

9、该企业在新建、改建、扩建完成后，应做何种安全评价。

10、结合《中华人民共和国职业病防治法》，该事故公司生产工艺中的职业病危害因素。

11、结合《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国劳动法》，该企业应做好哪些工作。

12、该企业液氨泄露时应采取的应急处置措施。

13、该企业对全体员工应做的安全培训有哪些。

14、该企业在事故发生前，结合《企业安全生产标准化基本规范（AQ/T9006-2014），应建设的重点内容。

15、该企业日常安全管理中，安全检查的类型有哪些？

16、本事故，事故调查组的组成单位有哪些部门及职责。

教训：

1、只求效率不要安全 ——封闭式管理。

此次火灾导致这么多生命的罹难，或多或少与公司的“封闭式管理”有关。不止一个幸存职工诉说，车间多数门被反锁。为的是防止工作时走动扰乱秩序。生命就这样被硬生生隔离在有限的区域内，一旦紧急危险降临，原本的生门往往就成了死门。这表明，公司管理只求效率不要安全，为了效率安全根本不在考虑之列，更遑论人性化的管理。

2、对危险品回避管理——企业没有尽到安全生产的主体责任。

现场有三大十小共13个液氨罐，里面有50吨液氨。按《化学品重大危险源辨识GB18218-2014》法规，液氨存储、使用，超过10吨即为重大危险源，需要强化管理并向政府备案。但2014年11月16日，这家公司经网上消防设计备案未被定为抽查对象。同年12月16日，经网上竣工验收消防备案未被确定为抽查对象，为非消防安全重点单位。

3、安全教育在公司是一种零存在。

4、没有消防演练。

5、使用非耐火材料建筑厂房。

吉林省规定，建筑采用彩钢板必须加上阻燃材料。多名幸存者均表示，宝源丰禽业有限公司车间采用了彩钢板，没有用阻燃材料。两年前，长春市消防部门就明令禁止建筑采用可燃苯板作为外保温材料，强制要求使用阻燃苯板。但该公司厂房全部是使用彩钢板和苯板组成的易燃材料建成。在发生火灾时火势蔓延迅速。仅用了3分钟便烧遍了整个车间。

6、不吸取未遂事故教训。据说三年前宝源丰就曾发生液氨泄漏事故（一说小型火灾事故）。这次液氨再次泄漏引发爆炸，导致如此惨剧。显然，以前的未遂（小）事故并没有让宝源丰学会安全，终使自己付出了不能承受的代价。这表明，没有安全理念、安全意识而使用危险品，就如同坐在活火山口上，随时都会有致命危险。

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