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安全质量事故反思材料
2011年3月16日，发生在通平项目的安全事故给四公司上了沉重的一课，“安全生产是天”再一次深深地烙印在四公司人的心里。造成通平安全事故的直接原因，一是墩上立柱模板使用螺栓数量少于设计数量，一部分螺帽内侧没有垫片，导致两半圆模板设计连接受力极限降低；二是墩上立柱混凝土浇筑速度过快，进一步加速两半圆模板连接受力不断加大，导致模板失去平衡而倒塌。事故造成墩柱工作平台上4名作业人员随模板倾倒坠落，造成4人死亡的较大安全生产事故，直接经济损失达239万元。事故过去了四个月，但是，事故的影响不会在短短的四个月过去，它留给四公司的除了惨痛的教训，还有深刻的思考。透过现象看本质，项目管理者的态度出了问题，工程项目的管理出了问题。
“安全为天”，安全关乎人命、安全关乎企业生死存亡，安全生产在企业的重要性不言而喻。但是，安全生产的重要性仅仅体现在口号上，体现在项目的汇报材料中，在思想上没有做到根深蒂固。安全生产教育在公司所有项目历来是有序开展的，但是，通平项目这起看似意外的事故反映的却是：工程项目对安全生产是漠视的，认识是不到位的。实际螺帽数量少于设计数量，这明显违反操作规程；注浆速度过快，泵车急于完成任务，这明显违反常理；这两点就反映出施工管理者对安全生产是麻痹的，思想认识是根本不到位的。如果，项目对安全生产有一丝丝的敬畏，也就不会有这样的事故发生。
2、工作作风漂浮建立和完善安全生产的长效机制，全面推进安全质量标准化工作，是公司一以贯之、始终强调的。通平事故的表面原因是螺栓少于设计数量，部分螺帽没有垫片，如此施工存在重大安全隐患。但是，在实践中，这样的做法可能是存在大概率的侥幸事件。因此，一个常识性的错误形成了偷工减料的经验，这种偶然得来的经验最终会必然造成恶性安全生产事故。安全生产工作作风漂浮，不遵照规范，必将造成恶果。
3、权利的不当使用管理的平衡在于权利的收与放，企业生产规模快速扩张时要适当控制项目管理者的权利，权利滥用就会造成管理的盲区。项目管理者要按照制度、规定管理项目，违反制度、规定就应该受到惩罚。惩罚同时要起到惩戒、警示的作用，注浆速度过快，究其根本，就是个人急于实现利益，违反常理，置安全质量于不顾，利欲熏心。
二、原因剖析从通平安全事故个案来说，安全生产事故有主观原因，也有客观原因。主观原因：项目管理者安全生产意识淡薄，无视安全生产规范，安全工作不到位等；客观原因：公司对项目管理过于放权，管理制度规定执行不到位，存在管理盲区和管理漏洞。这些原因不仅仅存在于通平项目，在其他项目也是存在的。
三、整改措施
1、加强思想教育，思想教育的重点是项目管理者，让全员对安全生产心存敬畏通平事故的发生，事故本身就是对公司上下的一次深刻的教育，“3.16”是应该让所有四公司人铭记的日子。对安全质量心存敬畏，对人的生命心存敬畏，从思想上高度重视安全事故。通平事故让所有四公司体会到了切肤之痛，“安全是天”，我们把天捅了个窟窿，这是要承担责任的。要教育全员从思想上深刻铭记“安全是天”的原则，安全出了问题，所有人都出了问题。
2、重视对农民工的安全生产培训安全生产培训作为项目管理的长效机制，在全公司得到了贯彻落实，但是，我们以往的安全生产培训注重的是对施工技术管理人员及工班长的安全生产培训，忽视了对在一线参与施工的农民工的培训。发生在通平的安全事故，失去生命的都是农民工，也许他们都不知道自己是怎么失去生命的，如果他懂得螺栓少、注浆快会导致事故，失去生命，他们是决然不允许的，谁也不会拿着自己的生命当赌注。因此，公司要重视对农民工的安全生产培训，要让参与施工的农民工都懂得安全施工规范。农民工的受教育水平和接受能力对施工规范不会象项目技术管理人员那样系统的学习，对农民工的安全教育要因材施教，要采取浅显易懂的形式进行教育。首先，要让他们懂得自我保护，懂得安全生产就是在保护自己，要保护自己的生命和健康；其次，要采取适宜农民工接受的方式进行培训，用浅显易懂、极易上口的文字把规范和安全生产隐患表述出来，用生动形象的图案表现出来，做成小册子，深入人心地开展安全生产培训。
四、意见建议
1、建议“3.16”作为四公司的“安全生产日”通过设立“安全生产日”，让四公司深刻铭记通平安全事故，让全体四公司人警醒“3.16”。四公司曾在“3.16”这一天把天捅了个窟窿，有四个鲜活的生命在这一天，因为我们的安全管理疏忽消逝了。“3.16”不但应该警醒当下的四公司人，也要让将来的四公司懂得。公司在“安全生产日”通过类似本次“质量安全生产大反思、大检查”的形式让安全生产深深铭记在四公司人的心中。
2、积极开展农民工安全生产教育培训的尝试和推广施工生产一线的农民工是安全生产最忠实的践行者，唯有他们安全了，我们的施工生产就安全了。公司以往的培训注重技术管理人员的安全生产培训，忽视对农民工的安全生产培训，这是导致安全事故发生的原因之一。让所有在施工一线的农民工树立安全意识，只有他们保护好了自己，我们的安全生产就有了着落。
3、对安全质量事故不能姑息迁就，防止效仿通平事故的处罚力度和处罚范围前所未有，但这是亡羊补牢，安全质量事故的预防应该做到未雨绸缪。公司党政主管多次在讲话中提到“严管”，这是非常必要的。较大安全质量事故的发生往往都存在量变向质变的演进，都存在效仿。前些年，有的项目发生安全事故，项目瞒报，公司睁一只眼闭一只眼，最终不了了之，“小恶”的累计终究酿成了“苦果”。个别发生安全质量事故的项目没有因发生事故而受到处罚，滋生了其他项目的侥幸心理，以为事故能够用金钱摆平，所以他们对安全的敬畏之心没有了，认为即便发生了也不会怎么样，也不能怎么样。因此，建议公司对任何项目发生安全质量事故要绝不迁就，一查到底，即便内部处理，也要让项目管理者为不安全生产付出惨痛代价。
4、对项目管理者要收权，达到管理的平衡当前的项目第一管理者是公司的诸侯，权利无限大，责任无限小。很多项目经理不是以实现项目效益，为项目全员实现超额利润为己任，而是动辄对评估指标牢骚满腹，项目不亏损就算是对公司最好的交代，盈利的项目凤毛麟角。项目经理对工程项目人、财、物的支配权过于大，个人利益与集体利益严重错位。建议公司适当限制项目经理的权利，加大机关业务部室的管控力度，在制度设计和组织架构上做有益尝试，尽量收权，达到企业管理和项目管理的平衡，达到个人利益和集体利益的平衡。
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