航空事故反思

航空事故反思

1999年2月24日，中国西南航空公司TYl54M／B-2622号飞机在执行成都至温州SZ4509航班任务时，在温州地区撞地失事，飞机粉碎性解体。机上61人全部遇难，其中旅客50名、空勤人员11名(其中飞行员4人、安全员2人、乘务员5人)。

事故发生后，事故调查组在现场进行了细致勘察和多方查证，对搜集的有关部件残骸进行了初步分析。现场调查结束后，调查组的飞行、适航、记录器等专业小组对现场获取的残骸又进行了实验分析，并进行了地面试验、模拟机验证等取证和分析研究工作。作为航空器的设计制造国、独联体航空委员会派代表和技术顾问参加了现场调查，并在记录器译码、地面试验等方面提供了帮助。

事故经过

2月24日14时35分，该机从成都双流机场起飞，航线飞行高度11400米。16时，飞行高度9600米过德兴；16时5分，飞行高度7800米过上饶；16时16分过云和。16时19分，机组报告高度为5700米，请求下降，温州塔台指挥飞机下降到2100米。16时27分，塔台询问飞机测距仪的距离，机组回答21海里；塔台指挥飞机下降到场压高度1200米飞过东山导航台。16时29分21秒，机组报告场压高度1200米过东山导航台，塔台指挥该机下降到700米并建立盲降报告，机组复诵正确。从16时31分开始，塔台连续呼叫B-2622飞机，均无回答。舱音记录截止时间是16时30分27秒。

据现场目击者反映，飞机在最后坠落阶段飞过一排楼房后直冲向地面，接着一声巨响后，冒出很高的烟，并伴有火光。飞机失事位置在浙江瑞安市阁巷镇柏树村东北方向约500米的农田里，位于温州机场跑道西南端226°方位27公里处。

现场情况

飞机撞地形成一个直径约15米、深3米至4米的坑，坑内有大量的机身碎片及大块的飞机尾部碎块，部分垂尾及方向舵位于坑的中心部位。坑内和附近地区有飞机坠地后着火燃烧的痕迹。左右机翼平直插入坑两侧地里，在坑的两侧形成两条沟槽。两机翼翼尖后缘露出地面。沟槽内及前后两侧有大量的机翼碎片。挖掘过程中测量，机翼与地面夹角为73°。根据两机翼触地方位，可推算机头撞地朝向约为100°，飞机与航迹夹角约为14°。

散落物分布在坑周围东西约450米、南北约300米的范围内。整个驾驶舱和机身均成碎片，大部分机体碎片及旅客和机组人员的衣物散落在撞地方向的前方和两侧。在飞机撞地现场并沿飞机坠落轨迹查看，除撞地时形成的坑及坑周围的残骸外，未发现飞机其他触地或撞障碍物的痕迹，也未发现飞机有其他散落物落下的痕迹。

实验和验证

调查组对现场获得的135摇臂与拉杆及O拉杆的连接进行了实验分析，用TYl54M飞机在地面做135摇臂与3拉杆脱开后升降舵操纵试验，以及在模拟机上做了模拟脱开的飞行验证。经实验分析、地面试验、模拟机验证表明，135摇臂与O杆连接螺栓上安装的螺母是自锁螺母，且螺母尺寸(直径8毫米，螺距1．25毫米)与螺栓尺寸(直径7毫米，螺距1．00毫米)不匹配。坠机前3拉杆与摇臂连接处已出现螺母、螺栓脱落，导致拉杆与摇臂脱开，驾驶杆与升降舵的线性运动关系已不存在，不能避免飞机坠毁。 

相关人员又通过对驾驶舱舱音记录情况和飞行数据记录器译码数据分析，验证了上述结论。

分析表明，起落架放下后，升降舵对驾驶杆操纵的反应仍处在不正常状态。在坠毁前的大幅度拉杆和推杆过程中，虽然升降舵作出了反应，但这种反应不是按正常线性规律进行变化，致使飞机出现了极不正常的状态，在最后的10多秒钟时间里，升降舵对驾驶杆操纵反应失灵的现象再次发生，最终导致飞机失去控制。

事故原因

根据飞行数据记录器及驾驶舱舱音记录器提供的信息分析，螺栓脱落前飞行正常，螺栓脱落后，无论在自动驾驶或人工操纵飞行状态，驾驶杆对升降舵的操纵都已失灵，随即飞行员就感觉到飞机的俯仰操纵不正常，由于此时飞机重心变化不大，机组在采取了向前移动旅客和放出阻流板的方法后，可以勉强使飞机维持下降状态。随着起落架放出，飞机产生下俯力矩，飞行员拉杆试图保持飞行状态，但是，由于升降舵的操纵已不正常，飞机继续下俯。操纵出现反常情况，飞行员加大拉杆量，这时，正如地面试验所表明，由于3拉杆与135摇臂的触碰，升降舵突然上偏，飞机猛烈上仰。为了克服这种猛烈上仰的趋势，飞行员快速推杆，由于俯仰操纵已经失去了线性变化规律，升降舵急速向下偏转至最大，飞机大幅度下俯，冲向地面。最后，飞行员虽尽力拉杆，但舵面没有相应的变化，飞机未能改变俯冲状态。

通过调查取证、对残骸的实验分析、地面试验和模拟机验证以及飞行数据记录器和驾驶舱舱音记录器提供的信息，可以证实以下几点：

1．B-2622号飞机在向温州机场下降过程中，由于失去对俯仰通道的操纵而坠地失事；

2．飞机俯仰通道失去操纵的原因，是由于飞机升降舵操纵系统的3拉杆与135摇臂的连接在飞行中脱开；

3．根据实验和分析，3拉杆与135摇臂脱开的最大可能是由于在拉杆与摇臂的连接螺拴上安装了自锁螺母，而不是规范中规定安装的用开口销保险的花螺母，并且螺母比螺栓的尺寸大，不能保证限动功能。   

调查组尽管做了大量调查工作，仍然不能确定是在俄罗斯大修时还是在以后西南航空公司维修中，给该拉杆和摇臂的连接处安装了自锁螺母。因此，整个事故最后的结论是：在TYl54M／B-2622飞机的升降舵操纵系统中，最大可能是错误地安装了不符合规定的自锁螺母，而在维修中又未能发现，飞机飞行中螺母旋出，连接螺栓脱落，造成飞机俯仰通道的操纵失灵而失事。

事故教训

西南航空公司在安全管理工作中，“安全第一”的指导思想不牢固。在经历了较长时间平稳的安全形势后，公司领导滋长了麻痹思想，存在盲目乐观情绪，看成绩多看向题少，对存在的隐患和问题的严重性认识不足，不能正确对待有关部门的批评意见；在处理安全与生产、安全与效益的关系问题上，有时顾此失彼，公司发生的一些事故症侯，没有及时向有关部门报告。

在安全管理上，西南航空公司主要领导没有认真落实民航总局提出的思想、精力、工作“三到位”的要求。公司主要领导对安全问题就事论事多，忙于日常事务，深入基层少。有些基层干部不敢严格管理，对不良风气纠正不力，致使上级要求和公司的规章制度无法真正落实。   

西南航空公司思想政冶工作薄弱，未能发挥对安全工作的保障作用。在公司效益滑坡、劳动分配制度调整、企业改制情况下，公司党委对职工的思想状况研究不够，办法不多，措施不力。

措施建议

正确认识俄制和国产航空器与英美产航空器在设计上的差距，针对各项特点制定相应的维护规则。

正确认识俄制航空器与英美制航空器在维护维修思路上的差异，注重维修、维护工作的有效性。

深化维修工程管理工作，使维修工作真正落到实处。认真吸取西南航空公司“2·24”事故教训。检查、完善各种工艺单、卡，使工艺单、卡的工作内容易于理解，方便执行。

加强维修生产管理，合理安排维修、定检计划，合理安排人员、器材、维修工时，做好各项维修工作的保障和支援工作；对凡涉及到规定的必检项目，必须落实专人检查；对出现的违章现象必须严肃处理。

加强人员培训工作，使维修、维护工作能真正落到实处。“2．24”事故教训中的重要一条是缺乏对人员的培训，今后要加强对维修人员的培训工作，特别要注重维修基础知识的培训，要有针对性地对负责不同机型人员采取不同的培训内容。 

事故发生后，西南航空公司总经理、党委书记、副总经理、维修厂厂长、副厂长、总工程师、车间负责人以及事故相关责任人分别受到相应的党政处分。

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