卫生部病案管理制度

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卫生部病案管理制度

1.病案管理的规范化

卫生部病案管理制度

为完善病历质量，加强病历档案的管理，配合《医疗事故处理条件》的出台，卫生部颁发了《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》，修订了住院病案首页，要求各级各类医院认真执行，将病案管理提高到一个新的高度。按照卫生部对病案管理工作的要求，所有在医院就诊的病人(包括门诊病人)都应建立完整的病案，每一病人在院内只能建立一份病案，病案号必须惟一，重复住院病人其病案按时间顺序装订在一起。住院病历包括现诊病历和出院病历，现诊病历是指病人在住院期间医护人员处理病情的文字记载，出院病历是指病人结账出院后交病案室的档案。但许多医院限于条件没有将门诊病人档案统一存放，而是由病人自行保管。

2.病案的编排

病案排列顺序在病人治疗期间和出院后不一样，归档时的顺序为:

1)目录页:包括诊断、手术、出入院日期等，由病案室填写，第一次出院者可以省略。

2)首页:由病案室填写，其余项目由住院医生填写。

3)X线片:按摄影日期先后顺序排列。

4)住院前的门诊病案。

5)病历;包括入院记录、病史主诉、现病史、过去史、家族史、地方史、婚姻史灰讨备检查、初步诊断、拟诊讨论。

6)病程记录:包括治疗过程、进程记录，均按日期先后排列。分下列各项:病程记录、转科记录、会诊记录、X线片报告、透视报告、超声检查报告、麻醉记录、手术记录、手术后记录、心导管检查报告、磁共振报告、CT报告、脑造影报告、内镜检查记录、出院记录、死亡记录以及其他一切有关病程进展的记录。

7)治疗图表;包括整个治疗过程，如糖尿病记录表、白血病记录表、物理治疗表等。

8)治疗计划。

9)各种化验报告;按日期先后从上而下地粘贴并将结果书写于外露的右角上。

10)病理检查报告。

11)特别护理记录。

12)体温脉搏图。

13)医嘱单。

14)入院证、尸体处置单、手术签字单等。

15)护理病历、液体出入量记录。

16)随诊或追查记录。

17)来往信件、有关病人疾病治炙肖正叨书。

18)尸体病理检查报告。

3.病案管理方法

病案以编号管理比较简单易行，有利于保管和供应，也便于检索。编号管理方法有一号集中制、两号集中制、两号分开制、三号分开管理制、大排号制等，各医院可根据自身实际情况选择合适的方法。目前我国大多数医院采用的是两号分开制，即门诊病案和住院病案采用两个系统分开编号。

4.病案利用管理

病案管理的根本目的是有效利用，在庞大的病案库中要尽快找到所需的病案，必须编制各种检索工具。目前经常应用的有两种方法，一是按病人姓名索引，编制病人姓名索引是病案管理中最基本的工作，目的是用病人姓名查找病案。另一个方法是按疾病分类和手术分类索引，此方法是病案管理中的基本工作，是医学统计的基础工作，可为评价和反映医疗卫生事业的发展提供统计资料。国际疾病分类法已到第10版，简称ICI一10，同时病案首页已被输人电脑，简化了工作.

5.病案的保存

根据卫生部病案管理制度规定，住院病案原则上永久保存。门诊病案虽没有明确规定，但一般不得低于30年。所有的病案不一定都有同等保存价值，应当进行选择性的处理淘汰。对有价值的病案，如医教研典型病案、疑难病例、典型病例、罕见病例或者终身难治的病案应长期保存;对于使用价值不大，应采用摘己表来区分，以便在一定时间内进行销毁。

五、电子病案的管理与使用

随着科学技术的发展，计算机已全面应用于医院管理的各个环节，电子病案是信息技术和网络技术在医疗领域的应用。它不仅包括了纸病案的内容，而且还包括声像、图文等信息。其完整的资料数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等是传统的纸张病案无法比拟的。它减轻了人工收集和录人数据的工作量，使统计数据快速而准确。

1.电子病案提高了检索功能

传统的挂号，建立索引卡片都靠人工来完成，费时、费力，还占地方。实行计算机挂号与录人，首先可以严格步巴住收费关，计算机不仅为挂号而是与门诊收费、取药、划价、检查、住院相联网，这就杜绝了看病不挂号，取药不交钱的做法，增强了就诊的规范管理。

2.为更好地为医教研服务储备了完整的信息

从门诊开始检查，到放疗、化疗，直到病人出院，都有一套原始、准确、完整的病案资料记录。因此，无论是各种数据统计的需要，还是医疗管理、人才培养、科研教学的需要，都可以随时进行智能化的检查检索，提取相关、完整的病案资料，能够确保信急的正确性。加强对电子病案的管理，保证网络安全

病案信息管理进人计算机网络后，要采取切实有效的措施，比如对不同的人员及部门设置不同的权限，以防止未经许可的用户在不同位置用服务系统复制、删改及应用电子病历，同时要经常检查网络和布线情况，防止由于网络不稳定，布线不合理等给病案管理安全带来的问题。应注意以下儿点:①加强计算机的管理，防止各类非指定人员进人机房，明确规定上机人员的操作内容和权限，对密码严格保密，定期更换密码，定期检查和保养计算机硬件设备。②定期子备份工作，保证数据的安全与完整，以防止意外和人为的错误而造成数据的丢失，并对重要的数据进行加密，从而防止重要的数据信息泄漏。

病案作为记录病人病情发生、发展变化、治疗转归的系统医学档案，不但是医、教、研的宝贵资料，也是衡量医院管理水平和医务人员专业水平的标准。随着我国法制建设的不断健全，病案的法律作用也日趋重要，纸介质病案转成为电子病案后，就成为不可更改的病案。而作为司法机关判定法律责任的书证或仲裁机构解决事故纠纷的权威性文件，这就进一步显示出提高病案书写质量和内涵的必要性。近年来，各地医院医疗纠纷不断增多，医护人员要以强烈的责任心，高尚的职业道德，认真书写好每一份病历，确保病案资料的真实，保护医患双方的合法权益。

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