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医院医护人员管理制度
前 言
为了加强各级工作人员的责任心，实行岗位责任制，做好医院工作，特制订医院工作人员职责。
医院工作人员的职责，是根据加强医院管理，明确职责分工，提高医疗质量，全心全意为人民服务的精神而制定。
各级医院应当结合实际，制定具体的工作人员职责，认真贯彻执行。
一、医院党委（总支、支部）
书记职责
1.在上级和院党委（总支、支部）领导下，经常了解和检查党的方针、政策和医院党委（总支、支部）决议的贯彻执行情况。
2.领导制定党的组织、宣传、统-战、纪律检查、政治工作计划，组织实施并定期检查总结。
3.努力学习政治和业务，带头发扬党的优良传统和作风。
4.要深入调查研究，掌握全院的思想状况，有针对性地做好政治思想工作。
5.充分发挥党委其他成员和院长的作用，并积极帮助和支持他们开展工作。副书记协助书记负责相应的工作。
二、医院科室职责
1.组织学习政治理论和时事政策。
2.了解党员的思想、工作、学习情况，对党员进行管理教育、发挥党员的模范作用。
3.制定支部工作计划，检查支部决议的贯彻执行情况，按时向支部大会和上级党委报告工作。
4.结合业务深入细致地进行政治思想工作，保证医疗、预防、科研教学等各项任务的完成。
5.经常与支委科主任取得联系，主动地勾通情况，研究工作，紧密团结、相互配合、相互支持，作好工作。
支部副书记协助书记进行工作。
三、院长职责
1.在上级和医院党委领导下，根据党的方针政策全面领导医院的工作，包括医疗、教学、科研、预防、人事、财务和总务等工作。
2.领导制订本院工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向领导机关汇报。
3.负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房，并采取积极有效措施，保证不断地提高医疗质量。
4.负责组织、检查临床教学、培养干部和业务技术学习。
5.负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行情况，采取措施，促进研究工作的开展。
6.负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作和地段工作。
7.教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。
8.根据国家人事制度，组织领导医院工作人员的任免、奖惩、调动及提升等工作。
9.加强对后勤工作的领导，审查物质供应计划，检查督促财务收入开支，审查预决算，关心职工生活。
10.及时研究处理人民群众对医院工作的意见。
11.因事外出或缺勤时，得指定一位副院长代替院长职务。
四、业务副院长职责
1.在院长领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室的工作。
2.督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。
3.深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时领导重危病员的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。
4.负责组织全院医务人员的业务技术学习和高、中级医学院校的临床教学实习以及挂钩医疗机构的业务指导工作。
5.负责领导全院的医学科学研究工作。
6.领导医疗业务统计病案工作。
7.负责组织、检查门诊、急诊工作，以及急重病员的入院情况。
8.负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作，指导所负担的机关、工厂等单位的职业病、多发病的防治工作。
9.组织、检查本院门诊的转诊、会诊、疫情报告及医院预防保健和卫生宣教工作。
五、行政副院长职责管全院的行政、财务和总务工作
2.负责组织拟定医院各项行政工作制度，并经常督促检查执行情况。
3.负责督促财务、总务部门保证医疗所需物资供应工作。
4.负责督促检查本院治安、保卫工作。
5.负责审查预决算，掌握财务收入开支、基建、维修以及医院财产物资的管理工作。
6.负责督促检查全院的经济管理工作。
7.负责督促检查全院工作人员的生活福利工作。
8.负责督促检查全院的清洁卫生和绿化环境工作。
六、办公室主任职责
1.在院长、副院长领导下，负责全院的秘书、行政管理工作。
2.安排各种行政会议，做好会议记录，负责综合医院的工作计划、总结及草拟有关文件，并负责督促其贯彻执行。
3.负责领导行政文件的收发登记、转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。
4.负责本室人员的政治学习。领导有关人员做好印鉴、打字、外勤、通讯联络、人民群众来访来信处理、参观及外宾的接待等工作。
5.负责院长临时交办的其他工作。
办公室副主任协助主任负责相应的工作。
七、医务科科长职责
1.在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。
2.拟订有关业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。
3.深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。
4.对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长、副院长提出处理意见。
5.负责实施、检查全院医务技术人员的业务训练和技术考核。不断提高业务技术水平。协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。
6.负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。
7.检查督促各科进修和教学科研计划的贯彻执行。组织科室之间的协作，改进门诊、急诊工作。
8.督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。
9.领导医务科及所属人员的政治学习。抓好病案统计、图书资料管理工作。
医务科副科长协助科长负责相应的工作。
八、预防保健科科长职责
1.在院长领导下，负责全院和院外地段的预防保健和计划生育工作。
2.拟定预防保健和计划生育工作计划，经院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报。
3.领导本科人员完成本院职工的医疗保健工作，组织定期体检，掌握健康情况，提出保护职工身体健康的防护和保健措施。
4.组织好本院职工和院外地段的预防保健工作。搞好传染病管理和疫情报告及各项卫生防疫工作。
5.督促本科人员认真执行各项规章制度和操作常规，防止差错事故的发生。
6.组织本科人员的业务学习和技术考核，并对本科人员的晋升、奖惩提出具体意见。
7.负责检查督促全院职工严格执行公费医疗制度。
副科长协助科长负责相应的工作。
九、图书管-理-员职责
1.在医务科长领导下进行工作。
2.负责订购和收集医学图书、刊物和资料。
3.负责图书资料的登记、分类和编目工作。
4.负责书库的管理，保持书库和图书清洁、整齐、通风。防止图书霉烂、虫蛀和火灾。
5.严格执行图书管理制度，坚守岗位，按时开馆，认真办理书刊借阅手续。
6.经常介绍新书内容，为医疗、教学、科研、预防等工作主动提供参考资料。
7.负责制订本院图书室的管理细则，经科长、副科长批准后执行。
十、病案管-理-员职责
1.在医务科长领导下进行工作。
2.经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。
3.负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。
4.负责病案资料的索引、登记、编目工作。
5.查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。
6.提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。
7.做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。
十一、医疗统计人员职责
1.在医务科长领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整、并加以必要的说明，按期上报。
2.每天深入门诊、病房及有关各科室收集工作日志，分别整理、核对，进行登记。
3.每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。
4.每月终负责向医技科室催送月报表，分别进行登记。
5.督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。
6.努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各种医疗统计资料。
十二、临床科主任职责
1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。
2.制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3.领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。
4.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。
5.组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
6.督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。
7.确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
8.参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。
9.领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。
副主任协助主任负责相应的工作。
十三、临床主任医师职责
1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
2.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。
3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。
4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。
5.定期参加门诊工作。
6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。
7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
8.指导全科结合临床开展科学研究工作。
副主任医师参照主任医师职责执行。
十四、临床主治医师职责
1.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。
4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
5.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。
6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。
7.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。
十五、总住院医师职责
1.在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。
2.带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。
3.负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。
4.协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。
5.组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。
6.负责节日假日排班及书写各种手术通知单。
十六、临床住院医师（士）职责
1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。
2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。
3.书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交-班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交-班。
6.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。
7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
8.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
9.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
10.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
十七、门诊部主任职责
1.在院长领导下，负责门诊部的医疗、护理、预防、教学、科学研究和行政管理工作。
2.组织制订门诊部的工作计划。经院长、分管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3.负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作。接收大批外伤、中毒、传染病员时，要及时上报，并采取相应措施。
4.定期召开门诊系统会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度，医护常规技术操作规程。整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便病员就诊，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。
5.负责组织门诊工作人员做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。
6.组织门诊医务人员，到所属地段、工厂、机关、学校建立家庭病床，搞好预防保健和爱国卫生运动。
7.领导所属人员的业务训练，妥善安排进修、实习人员的工作。
8.领导接待和处理门诊方面的群众来访、来信工作。
门诊部副主任协助主任负责相应的工作。
十八、护理部主任（总护士长）职责
1.在院长领导下负责全面护理工作，拟定全院护理工作计划，经院长、副院长审批后实施，并检查护理工作质量，按期总结汇报。
2.负责拟定和组织修改全院护理常规，并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理制度。
3.深入科室，对抢救危重病员的护理工作进行技术指导。
4.负责拟订在职护士培训计划及落实措施，组织全院护理人员的业务技术训练。定期进行业务技术考核。
5.掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。负责院内护理人员的调配，并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。对于护理人员发生的差错事故得与各科室共同研究处理。
6.审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。
7.提请总务科安排护士生活上有关问题。
8.检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理，使之逐步达到制度化、常规化、规格化。
9.担任护士教学、实习任务的医院应负责贯彻护士学校的教学及临床实习计划。
10.主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量。
11.组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广。
护理部副主任（副总护士长）协助主任（总护士长）负责相应的工作。
十九、主任护师职责
1.在护理部主任（总护士长）的领导下，指导本科护理业务技术、科研和教学工作。
2.检查指导本科急、重、疑难病人的计划护理、护理会诊及抢救危重病人的护理。
3.了解国内外本科护理发展动态，并根据本院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。
4.主持本科的护理大查房，指导主管护师的查房，不断提高护理业务水平。
5.对本科护理差错、事故提出技术鉴定意见。
6.组织在职主管护师、护师及进修护师的业务学习，拟定教学计划，编写教材，并负责讲授。
7.带教护理系和护理专修科学生的临床学习，担任部分课程的讲授，并指导主管护师完成此项工作。
8.协助护理部做好主管护师、护师晋级的业务考核工作，承担对高级护理人员的培养。
9.制定本科护理科研、技术革新计划，并负责指导实施。参与审定、评价护理论文和科研、技术革新成果。
10.负责组织本科护理学术讲座和护理病案讨论。
11.对全院的护理队伍建设，业务技术管理和组织管理提出意见，协助护理部加强对全院护理工作的领导。
副主任护师参照主任护师的职责执行。
医院管理制度
一、行政会议制度
( 一) 院长办公会议
1 、院长办公会议由院长主持，医院领导、医务科、护理部、院办、人力资源部、企划营销部、药械部门的负责人参加。( 根据会议内容，可吸收有关人员参加)
2 、院长办公会议内容① 听取各职能部门的工作汇报，分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。② 贯彻落实集团的指示，研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。③ 讨论和研究机构改革及人员配备。对员工的奖惩及奖金分配。④ 讲评职能科室的工作情况。⑤ 研究医院经费的预算和开支计划。⑥ 其他需要解决的重大问题。
3 、院长办公会的议事原则：① 院长办公会要贯彻民-主集中制原则，研究时要充分发扬民-主，重要问题需经到会人员充分发表意见，重要决策要经过调查研究，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，当意见分歧较大时，可以在倾听有关部门的意见后再议或请示集团领导决定。② 提交院长办公会讨论的问题，职能科室必须作好充分准备，认真研究，并要提出解决问题的措施和办法，经分管的领导同意后，于会议前两天交院办，由院办主任汇总后送交院长。未列入议题的事项，会上一般不作临时动议。③ 参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。院办秘书认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要下发有关部门执行。④ 对会议决定的问题须明确主办部门和协办部门。院办协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把各部门执行情况及时向院长汇报。
( 二) 院周会：
院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床( 医技> 科室负责人，护士长参加。传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作、协调关系。每周召开一次，院办公室负责记录并做好会前各项准备工作。
( 三) 科主任例会
科主任例会由分管院长负责，主要内容为总结上月工作，包括医疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服务态度以及科研工作情况，布置下月任务，听取意见，解决问题，一般每月召开一次。
( 四) 门诊例会：
门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月一次，所有门诊科室负责人参加。主要总结当月门诊工作，研究解决医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布置下月任务并协调门诊科室工作。
( 五) 护士长例会
由护理部主任或总护士长主持，各科护士长参加，每周召开一次，汇报交流及总结护理制度执行情况、组织学习、布置工作。
( 六) 工休座谈会
由病房护士长主持，工休代表参加，每月召开一次。听取并征求住院患者及家属意见、增强团结、沟通情况、改进工作，更好地为伤病员服务。
( 七) 科务会
每月召开一次，全科人员参加，科负责人主持，会议内容为传达上级指示和有关文件精神，对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。检查各项制度和工作人员职责履行情况。总结上月工作，布置下月工作。
( 八) 早会：
由科主任主持，全科在班的医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟，听取值班人员汇报，进行交接-班，布置当日工作，提出医疗护理工作的重点和应该注意的事项。
二、医务科工作制度
( 一) 在院长的领导下，根据医院的工作计划，结合医疗工作实际，定期拟定医院医疗业务工作计划，经过院务会讨论同意后，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。
( 二) 经常深入科室，了解和检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平，做好科室间的协调工作，保证医疗工作贯性运转。
( 三) 制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施办法，报院领导批准后，组织实施。
( 四) 做好经常性医疗事故和差错的防范工作，保证医疗安全，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见，报院技术委员会讨论。
( 五) 支持和帮助临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。
( 六) 组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。
( 七) 协助院长或主管院长组织科主任例会，每季度召开一次医疗护理质量管理委员会、科学技术委员会和临床医技科室主任联席会。
三、医疗质量管理制度
( 一) 医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，配备专( 兼) 职人员，负责质量管理工作。
( 二) 院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。
( 三) 对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“ 质量第一” 观念，积极参加质量管理活动。
( 四) 加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。
( 五) 建立、健全登记、统计制度，定期通报质量管理情况。
( 六) 医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。
四、医疗经费管理
( 一) 医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实施审计、监督。日常经费开支，坚持一支笔审批，对年度计划和重大开支须经院长办公会讨论决定。
( 二) 实行医疗成本核算，准确计算，合理分配，有效使用各种经费。
( 三) 认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行。
五、院领导深入科室制度
( 一) 院领导要经常深入科室调查研究，及时发现和解决医院在运营中存在的问题，指导全面工作。
( 二) 经常巡视病房，重点督查医疗、护理、教学、科研及服务质量、规章制度执行情况，发现问题限时整改。
( 三) 每月深入科室一次听取科室工作人员意见和要求、及时为科室排忧解难。
( 四) 院长接待日每月一次，由院办公室负责组织安排，征求患者意见、协调部门之间工作。解决病人在诊疗中遇到的困难，改进工作，方便患者就医。
( 五) 业务院长根据需要，定期参加业务实践，如查房、疑难病历会诊、危重病人抢救、重大手术及有关业务活动。
六、岗前教育制度
1 、医院要对每年新分到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。
2 、岗前职业教育主要内容：
(1) 政治思想教育。
(2) 医疗卫生事业的方针政策教育。
(3) 医德规范教育。
(4) 医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责。
(5) 当地医疗卫生工作概况及本院情况。
(6) 现代医院管理和发展的有关内容。
3 、岗前教育要由院方考核，合格者方可上岗。
4 、未参加集中教育的新上岗职工，要依照本制度进行自学和考核
5 、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。
第三节 医疗信息工作制度
一、医疗登记、统计制度
( 一) 医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。
( 二) 门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。
( 三) 各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。
( 四) 医技科( 室) 应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。
( 五) 医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，经院长审核签发，按时上报。
( 六) 各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。
( 七) 各种报表报出的时间
1 、日报：次日上午九点报出( 假节日等特殊情况例外) 。
2 、月报：于下月5 日前报出。
3 、季报：于下季度第一个月10 日前报出。
4 、年报：于下年度1 月20 日前报出。
5 、半年报：于7 月15 日前报出。
6 、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。
7 、住院病人疾病分类年报于下年度1 月15 日前报出。
二、病案管理制度
( 一) 医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。
( 二) 对规定范围的建案病历，要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。
( 三) 伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复制病案。
( 四) 本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失，按期归还，院外医疗单位借阅病案，必须持医疗单位介绍信，经医务科批准后，方可借阅。
( 五) 涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。
( 六) 病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。
( 七) 住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。
( 八) 保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟。
三、医学图书管理制度
( 一) 医学图书室应按《中国图书分类方法》对书刊进行登记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。
( 二) 凡本院工作人员借书，必须办理借书证，凭证借阅，离院时要办理还书退“ 证” 手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿( 原书价3-5 倍) 。
( 三) 读者应爱护书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿，凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要加5-10 倍赔偿。
( 四) 图书室工作人员应密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。
( 五) 近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。
( 六) 图书室内应保持安静整洁，禁止吸烟，上架的期刊，阅读应放回原处，非经管理人员同意，不得私拿期刊。
四、微机工作制度
( 一) 工作人员使用计算机，必须爱护计算机和机房其他辅助设备，各种设备的使用严格遵守操作规程。对应用软件应当定期进行检毒处理，外单位软件未经检毒处理，不得使用和复制。
( 二) 严格执行保密制度，做好各种资料的保管工作。在使用中，一律按有关保密制度办理，不得外传、遗失、泄密。
( 二) 进入机房必须穿工作服、换拖鞋，机房要保持整洁、机房严禁吸烟、会客喧哗、玩游戏及其他一切与工作无关的活动，禁止闲杂人员进入机房。
( 四) 信息资料应有专人负责管理，凡需要调用、复制，应经领导审批，有密级的资料需经院领导同意。
( 五) 工作完毕关好机器，切断电源、关好门窗，保证安全。
第四节 医院感染管理工作制度
一、医院感染管理制度
( 一) 认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等有关规定，建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职( 兼职) 管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。
( 二) 医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。
( 三) 医院感染管理专职( 兼职) 人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1 次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1 次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。
( 四) 科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施。
( 五) 加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。
二、医院传染源管理制度
( 一) 医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。
( 二) 严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。
( 三) 检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。
( 四) 对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。
( 五) 高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。
三、医疗场所，环境卫生管理制度
( 一) 病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。
( 二) 禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。
( 三) 医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。
( 四) 各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和《消毒管理办法》中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。
( 五) 医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。
( 六) 共用重点监测科室( 消毒供应室、手术室、治疗室、注射室) 均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。
四、抗生素使用制度
( 一) 医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施；并制定合理使用抗生素的管理办法。
( 二) 各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。
( 三) 已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。
( 四) 急性细菌感染使用抗生素3-5 日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。
( 五) 细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。
( 六) 一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。
( 七) 使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。
( 八) 药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。
( 九) 检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株、耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。
医院管理制度1
2015-12-11 15:42
医院管理制度
第一章 医疗规章制度
第一节 共同制度
一、请示报告制度
凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：
1 、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。
2 、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。
3 、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。
4 、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。
5 、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员。
6 、收治有自杀倾向的伤病员。
7 、与社会上发生冲突时。
8 、需要重大的经济开支时。
二、医师值班交接-班制度
( 一) 各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。
( 二) 每日下班前，值班医师接受各级医师交-班的医疗工作，交接-班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接-班。
( 三) 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交-班簿并交-班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交-班本。
( 四) 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。
( 五) 值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。
( 六) 值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。
( 七) 值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交-班。
三、院总值班制度
( 一) 院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。
( 二) 负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。
( 三) 值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。
( 四) 总值班人员，按时认真做好交接-班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。
( 五) 值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。
( 六) 值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。
( 七) 每天交-班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。
四、消毒隔离制度
( 一) 医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。
( 二) 各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。
( 三) 门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。
( 四) 传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。
( 五) 医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2% 的84 消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。
( 六) 全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。
( 七) 全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。
( 八) 院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。
五、处方制度
( 一) 处方权限
1 、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科对其资格确认后登记、备案，由院长批准，通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。
2 、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。
3 、麻-醉-药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻-醉-药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻-醉-药品注射剂，用后由具有麻-醉-药品处方权的医师补签处方。
4 、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。
( 二) 处方书写
1 、处方原则上用中文( 必要时可用拉丁文) ，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“ 岁” 或“ 月”填写。
2 、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。
3 、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。
4 、每张处方仅限1 人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
5 、西药处方每一药品须另起一行，麻-醉-药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。
( 三) 处方保管
1 、每日处方按普通药品、麻-醉-药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。
2 、普通药处方保存期1 年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2 年，麻-醉-药品处方保存期3 年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。
六、查对制度
查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。
( 一) 临床科室
1 、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号( 门诊号) 。
2 、执行医嘱时，要进行“ 三查七对” ：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。
3 、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4 、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。
5 、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。
6 、值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。
7 、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。
( 二) 手术室
l 、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2 、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3 、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1 次。
( 三) 药房
1 、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。
2 、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签( 药袋) 与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。
( 四) 血库
1 、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“ 双查双签” ，一人工作时应做正反定型。
2 、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。
( 五) 检验科
1 、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2 、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。
3 、检验时，查对试剂、检验项目。
4 、检验后，查对目的、结果。
5 、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。
( 六) 放射科
1 、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。
2 、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。
3 、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。
( 七) 理疗科及针灸室
1 、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2 、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3 、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。
4 、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
( 八) 供应室
l 、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2 、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3 、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
( 九) 特殊检查室( 心电图、脑电图、超声波)
1 、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。
2 、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3 、发报告时查对科别、病房。
七、护理人员会议制度
1 、护理部部务会：每周一次，由护理部主任主持，总结本周工作，研究部署下周的工作和上级交办的各项任务。
2 、护士长会议：每月召开一次，由护理部主任或副主任主持，总结护理工作，公布检查评比情况，交流先进经验，指出存在问题，研究解决办法，布置新的工作任务。特殊情况下，可临时召开会议。
3 、全体护士会议：每半年召开一次。由护理部主任或副主任主持，请院领导参加，进行半年工作总结，弘扬成绩，表彰先进，指出存在问题、制订改进措施，布置今后的护理工作任务和要求。
4 、护理晨会：每日早晨上班利用半小时时间召开( 星期日除外) 由护士长主持进行护理日夜交接-班，护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划，进行护士业务提问及护理教学提问等。
5 、将查房内容及解决的问题做好记录。
八、请销假制度
（一）探亲假
1 、工作满一年的正式职工( 指3 月底以前转正的) 与配偶不住在一地，又不能在公休节假日团聚的( 指不能利用公休节假日在家居住一夜和休息半个白天的) ，可享受探望配偶待遇，每年30 天。职工与父母都不住在一起，又不能在公休节假日团聚的，可以享受探望父母亲假期，每年20 天( 不包括岳父、岳母、公婆) 。职工与父母一方能够在公休节假日团聚的，不能享受探望父母的假期。未婚及丧偶职工探望父母的，每年享受探亲假一次，假期为20 天。已婚职工探望父母亲，每4 年给假一次，假期为20 天。
2 、职工探亲原则上一次休完。特殊情况经领导批准分两次休完的，只报销一次往返路费。
3 、职工配偶是军队干部的，军队干部一方如果已经利用年休假探亲，职工一方因特殊情况需要再到部队探亲时，经批准，可给假一次，假期最多不超过30 天。假期工资照发，往返路费本人自理；军队干部一方因工作需要当年不能利用年休假到职工一方团聚的，职工一方可按探亲规定享受休假和报销往返路费。
4 、职工学徒、见习、试用期间不享受探亲假( 转正定级时间在下半年的，当年不享受探亲假) 。
5 、女职工到配偶地点生育，享受生产假，不享受当年探亲假，路费可按探亲规定报销一次。
6 、职工的配偶与职工的父母同居一地的，可在探望配偶时，同时探望父母亲。不再另给探望父母假。
7 、职工在探亲期间，往返旅途遇到意外交通事故，不能按期返回的，应持当地交通部门证明，向人事科申报。
9 、在3 月底以前结婚的职工，可享受当年度探望配偶假；当年已享受探望父母假的，不能再享受探望配偶假；病事假累计3 个月，当年不能再享受任何探亲假。
10 、“ 五一、国庆、元旦、春节假( 法定十天) 不包括在探亲假之内。
（二）病假
(1) 工作人员因病不能上班者，必须持本院保健医生的诊断证明，经所在科室同意方可休息。非保健医生开的病假条一律无效。
(2) 大、中专毕业生见习期间请病、事假，相应延长见习期。
(3) 凡探亲、事假、工休等在外地因急病就诊的职工，应持当地医院出示的证明、病历、化验单到保健科换病假条办理手续，否者一律按旷工对待，不给报销医药费。
(4) 工作人员病愈要求恢复工作，需经副主任医师以上专家出具证明和医务科审批，确实可以恢复工作的方可复工。但复工后，不能胜任工作又请病假，则应将其复工前后的病假时间连续计算。
(5) 关于病假期间的待遇，按国务院国发(81)52 号文《国家机关工作人员病休期间的生活待遇的规定》执行。
（三）事假
职工个人事情尽量利用工休假和节假日处理，一般不准请事假。因事必须请假者，应事先办理请假手续，严格执行审批权限，3 天以下由科主任批准，分别报医务科护理部同意，人事科备案，3 天以上由主管领导。科主任、护士长请事假需经分管院长批准，因公外出或病休要告诉主管职能科室，以便安排工作。除特殊情况，电话请假、捎口信、捎假条及信件请假续假，一律无效，如缺勤按旷工处理。事假期间的待遇按本院规定执行。一年内病事假累计超过6 个月的，扣除工龄一年。
（四）产假、婚假、节育手术假，均按省“ 计划生育条例” 执行，由保健科同意，院计生办审批，人事科备查。
（五）丧假
工作人员父母( 不包括岳父、岳母、公婆) 、配偶、子女死亡，给丧假3 天，超过三天按事假对待。父母、配偶、子女在外地死亡，路程所需时间不计在丧假之内。
（六）公伤
职工因工负伤，应根据劳动部门有关规定，经技术委员会讨论鉴定。确认为工伤后，写出书面材料，按有关工伤规定享受假期工资和福利待遇。
九、挂号室工作制度
1 、工作人员在开诊前15 分钟即应挂号。
2 、按规定在处方上认真填写初诊病人姓名、性别、年令、工作单位、医保号、就诊科别、日期等。
3 、必须做好当天挂号前与次日挂号的准备工作，如各科挂号券、初诊门诊病历、挂号收据等。
4 、按规定填好报表，及时将挂号费收入上交收款员，并到财务科进行销账。
5 、工作人员必须严守岗位、认真负责、态度和蔼、文明用语、服务周到。
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