麻醉科质量与安全制度

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麻醉科质量与安全制度

为进一步加强麻醉科手术室的医疗质量控制与安全管理，确保医疗质量和医疗安全，探索建立麻醉科手术室科学的质量控制与管理模式，确保医疗安全，不断促进医疗质量的持续改进，我院麻醉科开始着手建设麻醉科手术室的医疗质量控制与安全管理系统。

麻醉科质量与安全制度

医院设立麻醉科手术室质量控制与管理领导小组，由徐建立院长、李天佐书记担任组长，全面领导麻醉科手术室质量控制工作的开展。

此项工作实施分三步：

（一）启动阶段（2015年1月至2月）制定、下发、培训实施方案，各委员会明确职责。

（二）实施阶段（2015年3月至2015年12月）

1. 按照工作内容、推进计划实施具体工作；

2. 定期进行阶段总结，针对存在的问题，提出解决方案。

（三）总结阶段（2016年1月至2016年2月）

1. 麻醉科手术室各委员会对职责范围内工作进行全面总结；

2. 提出科室层面医疗质量控制管理模式，全院推广；提出质量管理持续改进意见。

麻醉科手术室成立制度建立修订委员会、制度监察委员会、不良事件报告委员会、突发事件应急委员会、质量控制与安全管理委员会共五个委员会，制定、下发、培训实施方案，各委员会明确职责。目前制度建立修订委员会已经完成制度制定及修订工作，并下发培训实施方案。现此项工作已于2015年1月份完成启动，现已进入实施阶段。

三级医院麻醉科质量管理体系2015-10-20 18:21 | #2楼

1．学科准入标准

（1）根据卫生部89年12号文件设立为临床一级科室

（2）科主任应有高级技术职称

（3）麻醉医师应具有本科或本科以上学历。

（4）临床麻醉手术台数与麻醉医师之比应达到1:2.0～2.5。

（5）配置有主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师，有实行三级医师责任制梯队。

（6）有PACU或（和）SICU

（7）有疼痛诊治门诊；

（8）有人员培训计划、实施

（9）有学科发展规划；

（10）手术台数应按该院手术科室床位比例（1:25）设置。

2．科室质量管理

（1）各级医师职责明确，三级医师责任制原则上得到落实

（2）坚持麻醉前访视病人制度，有麻醉前对病人病情评估的记录

（3）有麻醉前与病人、病人家属谈话和签字的制度

（4）对择期或限期手术麻醉前有麻醉计划

（5）对危重疑难病例，有麻醉前讨论或向上级医师咨询的制度

（6）麻醉记录真实、清晰，能反映手术主要步骤、病情变化及处理，有手术麻醉安全核查制度。

（7）认真落实术后随诊制度，随诊记录真实可靠，麻醉并发症能及时发现，及时处理。

（8）有严重不良事件的讨论和报告制度（包括向省质控中心及时报告，不得隐瞒不报）

（9）重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高麻醉质量，并及时向省质控中心报告（略去当事者姓名，中心汇总时也略去单位名称），以引起同行注意防范。

（10）认真执行麻醉科医师值班制度

（11）认真执行麻醉科交接病人制度

（12）认真执行麻醉医师司理麻醉时的职责和有关规定

（13）认真执行药品、输液、输血的核对制度

（14）认真执行麻醉器材的管理和消毒制度

（15）严格执行麻-醉-药品的管理制度

（16）执行常用麻醉方法的操作规范或有关的注意事项的规定

（17）对所司理的麻醉有分类登记，对参与科外的抢救工作有登记，对参与会诊有登记

（18）对发生的麻醉并发症（原因及处理结果）有登记

（19）重视医德、医风建设，有相应的评议、奖惩办法

（20）主任应督促并定期检查三级医师责任制以及各项规章制度的落实情况，科室应作出安排，每日有相应人员或科室质控小组成员检查当日麻醉质量情况。每月（至少每季度）有对该时段内麻醉质量的回顾讨论，从中吸取经验教训，采取改进措施（着眼于预防），并作好记录。真正做到麻醉持续质量改进。

3．麻醉质量标准

（1）至上年度止，5年累计的麻醉死亡率低于万分之二，并逐年降低。

（2）尽可能杜绝麻醉事故。

（3）不出现医疗纠纷，如有纠纷，麻醉科确实无过错者（包括医疗态度），按无纠纷计

（4）对全麻、硬膜外和腰麻、神经阻滞、腰-硬联合麻醉和连续腰麻的并发症的发生率有真实统计，其发生率逐年下降。

（5）对麻醉失败率有真实统计，失败率应逐年下降

（6）病人对麻醉的满意率有真实统计，满意率应逐年提高

（7）对危重疑难麻醉所占有的百分数有真实统计

（8）每年有新开展的麻醉技术（包括监测技术）

4．专业学术建设

（1）科室内有下列学习并有记录

?麻醉前讨论

?有定期术后病案讨论

?及时的死亡讨论

?定期专题讲座或交流

（2）应参加相关学科的学术活动

（3）参加省和省以上麻醉学术会议

（4）应参加有关的继续教育学习班

（5）发表学术论文

5．人员培训与继续医学教育

(1)住院医师培训应按要求进行规范化住院医师培训，并有记录。

（2）继续医学教育：三级医院麻醉医师每两年至少要参加一次派出的学术活动。

6．麻醉设备配置

（1）麻醉机1台/手术床（另有1-2台麻醉机备用）

（2）监测仪

①具有ECG、SpO2、NIBP等最基本的监测项目，1台/手术床

②温度监测0.5台/手术床

③PETCO2监测1台/手术床

④有创监测（压力）1台/2～3张手术床

⑤CO监测适量

⑥麻醉气体监测适量

⑦肌松监测≥2台

⑧便携式监测（运送病人用）适量

⑨麻醉深度监测仪适量

⑩加温设备，如温毯机变温毯适量

（3）除颤器必备

（4）困难气道处理设备（纤支镜、困难喉镜、视可尼等）

（5）自体血回收机适量

（6）血气分析仪适量

（7）神经刺激器适量

（8）超声诊断仪（用于神经血管定位、TEE）适量

（9）注射泵＞1台/手术床

7、麻醉设备管理

1、有分管责任人；

2、有明确管理责任；

3、保持安全良好状态；

9、科室管理机制

1、建立科室绩效管理体系；

2、全面将质量管理体系纳入科室绩效管理系统，实施责任监督、考核。并与个人利益挂钩。

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