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异地就医人员管理办法
常熟市居民基本（农村合作）医疗保险异地居住参保人员就医管理办法
为加强异地居住参保人员在外就医管理，保障参保人员获得及时、有效的医疗服务， 根据 常政发 〔2015 〕77号 《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险管理办法（试行）》、常居医（农合）委 〔2015 〕1 号 《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险补偿方案（试行）》 文件有关规定，制定本管理办法。
一、适用对象
异地居住参保人员是指离开常熟市行政区域范围3 个月以上而又不能回常的参保人员。
二、原则和程序
（一）原则：异地居住的参保人员必须办理异地医疗手续，实行先登记、再就医、后补偿的原则。
（二）办理程序：
1 ．参保人员应由参保地社区（村、居委）出具其在外居住或工作的证明，持《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险医疗证》（以下简称“医疗证”）、《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险医疗卡》（以下简称“医疗卡”）、《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险异地就医申请表》（以下简称“异地就医申请表”，见附件）和异地居住暂住证（初次外出可不提供）及与申请理由相关的资料到参保地经办机构办理异地就医登记手续。
2 ．各镇（虞山林场、服装城、尚湖旅游度假区）经办机构对参保人员提供的异地就医申请材料进行初审，与申请人约定异地职工基本医疗保险、新农合或城镇居民基本医疗保险定点的1 －3 家非营利性医疗机构作为在外就医单位（以下简称“异地约定医疗机构”），并在10 个工作日内报市居民基本（农村合作）医疗保险管理中心。
市居民基本（农村合作）医疗保险管理中心审核后，明确参保人员异地医疗的时间和异地约定医疗机构。
3 ．异地约定医疗机构应为当地的社区卫生服务中心（卫生院）和二级（含二级）以下非营利性医疗机构。
4 ． 异地就医登记手续 需每年（次）办理，当年（次）有效。凡异地居住一年以上的参保人员，在每年12 月底前办理下一年度参保手续时，需同时办理新一保险年度 异地就医登记手续 。
5 ．办理异地医疗手续的参保人员因特殊原因在约定期内回常，不再居外的，自约定期开始三个月后，可提出申请，提前终止居外医疗。
三、就医管理
（一）异地居住人员应在办理异地就医登记手续后到异地约定医疗机构就医治疗。
（二）参保人员在异地因病情需要转非营利性的三级医院住院治疗，应由异地约定医疗机构中的二级医院在其病历和出院小结上注明转诊（院）理由和拟转医院，开具转院证明，并在1 个月内告知本市居民基本（农村合作）医疗保险管理中心备案。
四、费用补偿
（一）对本办法所规定的适用对象未办理相关手续，在异地发生的医疗费用不予补偿。
（二） 办理异地医疗手续的 参保人员在异地约定医疗机构和经转诊同意后治疗所发生的医疗费用， 先由个人垫付，基金不予预支 。
异地居住参保人员在出院一个月内 由本人持 医疗卡 、 医疗费用原始票据、费用清单、 异地就医申请表 、出院小结和 外地医疗机构的门（急）诊病历 等资料到参保地经办机构 申请补偿， 审核结报。 委托他人办理的，应由当事人出具委托书，提供被委托人身份证。 有特殊情况的，在保险年度结束后三个月内（每年3 月31日前）申请补偿，逾期不予受理。
（三） 办理异地医疗手续的 参保人员在异地约定的二级（含二级）以下非营利性（公立）医疗机构发生的 符合补偿规定的医疗费用，按照本市相同等级医疗机构补偿规定执行。按规定办理转诊手续后在 三级医院发生的符合补偿规定的医疗费用， 参照市外指定医院补偿规定执行。
（四） 办理异地就医手续的参保人员，在外时间其医疗卡在本市的结算功能暂时冻结。
五、其他
（一）本管理办法由市居民基本（农村合作）医疗保险管理委员会办公室负责解释。
异地就医人员管理办法
郑州市城镇职工基本医疗保险外地就医人员门诊规定病种鉴定实施细则#e#一、指导思想
认真贯彻执行郑州市人民政府办公厅《郑州市城镇职工基本医疗保险转诊急诊外地就医管理办法》（郑政办〔2015〕45号）文件的精神，及时有效地开展工作，客观公正地作出鉴定结论，切实保障参保人的合法权益。
二、鉴定原则
鉴定工作要坚持以下原则：
1．科学客观原则；
2．公正合法原则；
3．回避原则；
4．在适用标准上人人平等原则。
三、鉴定标准
按照《郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法》（郑政办〔2004〕72号）附件:基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准执行。
四、鉴定程序
鉴定分申请、受理初审、专家鉴定、公示、发证和证书复审5个程序。
1.申请。患有门诊规定病种的外地就医人员，应当于每年11月1日至30日，将本人在居住地市级以上定点医疗机构（在县级及以下居住的，可提供县级定点医疗机构）确诊后的病历复印件、诊断证明、《郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种申请表》及相关材料寄送所在单位，由单位报送市医保中心，无单位的也可由个人直接报市医保中心。
2.受理初审。市医保中心在接到外地就医人员的申请后，应及时对申报的病历材料进行初审,审查内容包括:申报提供资料是否充分、有效,病历书写是否规范,对申报资料明显不全的应予以退回,不能及时补充完善的,不提交专家评审。市医保中心工作人员将申报材料分科分类整理登记后汇总，并将汇总材料于每年的12月5日前报送医保处备案，并封存申报材料。
3.专家鉴定。医保处应于每年12月20日前，会同市医保中心工作人员共同从专家库中随机抽取专家若干名，共同组织专家对门诊规定病种申报材料进行鉴定，每个专业的专家人数原则不少于两人。鉴定专家在《门诊规定病种申报表》上进行评审并签署专家组意见。市医保中心工作人员对专家鉴定的材料进行汇总、录入电脑，并将需要保存备案材料报送医保处备案，以备打证使用。
4.公示。医保处将专家组鉴定结论在市医保中心经办大厅予以公示。申报人员对本人鉴定结果有异议的，可在自公布之日起五个工作日内向市医保中心提出申请，专家对鉴定结果进行复审，市医保中心将复审结果告知申报人员。
5.发证和证书复审。劳动保障行政部门根据专家鉴定结果，对公示无异议、符合条件的人员发放《门诊规定病种就医证》。市医保中心通知申报人员所在单位或申报人员到医保处领取《门诊规定病种就医证》。《门诊规定病种就医证》年度复审时，由市医保中心负责收集相关材料，医保处于每年12月20日前,会同市医保中心共同组织专家对《门诊规定病种就医证》进行年度复审，符合条件的，由劳动保障行政部门在《门诊规定病种就医证》上加盖复审章，并签注有效期限。市医保中心负责通知用人单位或申报领取《门诊规定病种就医证》。
五、组织领导和要求
1.鉴定工作按照《郑州市城镇职工基本医疗保险转诊急诊外地就医管理办法》（郑政办〔2015〕45号）的规定，切实加强领导，统筹兼顾，周密安排，由市劳动保障行政部门负责组织实施。
2.“四化”要求。即鉴定工作程序化、鉴定程序规范化、鉴定专家权威化、鉴定依据标准化。
3.“两公开、两禁止”要求。即公开鉴定程序、公开鉴定结论、严禁暗箱操作、严禁违规违纪，对违规违纪人员将进行严肃处理。
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