社保补缴书面申请表

社保补缴书面申请表

个人基本信息  姓名：

身份证号(18位)：

户口性质：

联系电话：手机号：

家庭住址及邮编：

存档号：

扣款京卡卡号或邮储银行账号：

补缴事由：  个人委托存档人员补缴

补缴档次：  第1档：补缴年度上一年本市职工月平均工资

第2档：补缴年度上一年本市职工月平均工资的60%

第3档：补缴年度缴费基数下限

补缴起止期限  ___年___月起至___年___月止，小计___个月;第()档

___年___月起至___年___月止，小计___个月;第()档

___年___月起至___年___月止，小计___个月;第()档

___年___月起至___年___月止，小计___个月;第()档

___年___月起至___年___月止，小计___个月;第()档

___年___月起至___年___月止，小计___个月;第()档

___年___月起至___年___月止，小计___个月;第()档

___年___月起至___年___月止，小计___个月;第()档

___年___月起至___年___月止，小计___个月;第()档

总计：_____个月

个人确认：  以上填写信息确认无误。

本人签字：填写日期：

存档机构意见及盖章：

以上内容已审核，同意补缴。

经办人：办理日期：盖章：

社保中心意见及盖章：

经办人：办理日期：盖章：

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