卫生服务站整改报告

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卫生服务站整改报告

201 年月，县卫生局检查组对我站申请《医疗机构执业许可证》进行了现在审查，针对检查存在的问题，社区居委会及相关负责人召开会议，成立整改小组，在县卫生局、县卫生监督所、中心卫生院的指导下，根据《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构执业许可证》管理条例等相关政策法规并制定出：“关于进一步加强医疗安全质量管理，防止医疗差错事故发生”等系列相应的整改措施、实施方案。现将整改情况报告如下：

卫生服务站整改报告

一、规范人事管理，完善专业技术人员档案

按照《执业医师管理办法》、《护士条例》等法规的要求，医、护、药、技人员必须持证注册上岗，对目前未取行执业资格的护士由服务站指定的相应科室负责人带领下工作。同时建立人事档案，将在岗人员相关资质、资格证书复印存档备查。

二、加强内部管理，建立健全各项管理规章制度

1、建立完善医疗质量监督控制体系

A、建立有完整的医疗管理组织，提高了医院的服务质量与服务水平，充分满足了临床需要。

B、各科负责人深入到临床第一线，随时对医疗质量中存在的隐患和不足进行监督，及时发现、及时改正。

C、站里成立了质控小组，对全站当月医疗质量进行分析研究改正。

2、制定和完善医疗质量标准化作业体系

A、完善各科人员岗位职责，各部门主任，对其工作职责积极学习并认真履行其职责。

B、制定了以下规章制度:

1）、医疗投诉处理制度，2）、落实医疗核心制度，3）、传染病防控制度，

4）、院内感染工作制度，5）、处方点评及病历评审工作制度，6）、消毒、隔离制度，7）、药品、器械管理制度，8）、医疗文书规范与管理制度，

9）、人员培训、工作自查、重点科室监测工作制度，10）、人员岗位职责等。

C、开展了培训

1）、强化基础训练，护理培训2次；全院业务学习4次；合格率98%。

2）药品、设备管理规范，加强了培训，分类正确、标记清楚，相关医护人员对设备和药品能够熟练操作。

3）严格执行相关制度和职责，健全医疗记录，规范检查审请单和报告单，门诊日志、门诊处方。

4）、公开透明各项收费标准。

三、提高了医疗纠纷的防范意识

把医疗安全作为服务站发展永恒的主题，追求卓越，持续改进，不求最大，但求最好。

1、为使服务站安全管理的各项制度落到实处，形成站内人人关注安全、人人参与安全的自觉意识，在实际工作中，主要抓好以下几项工作：

一是广泛宣传、加强教育。站里通过举办讲座、开设法制课和安全教育

课，增强职工的医疗纠纷防范意识，

二是以强化职业道德建设为载体。增强了职工的安全责任感。

三是定期深入科室开展安全隐患大排查。按照全方位、不留死角、整改到位的要求。对查出的安全隐患建立台账，落实责任，限期整改到位。四是规范对外广告，事实宣传本单位的执业范围的技术水平。

2 、完善安全管理制度

完善安全管理人员责任制：服务站各科室按照谁主管谁负责、谁签字谁负责、谁组织谁负责的要求，明确有关岗位的安全工作责任人，以强化站里安全管理人员的责任意识，便于职能部门监督、通报情况。要完善档案管理记录制。对全站的安全工作的布置、检查、整顿情况建立规范的档案，准确记录安全管理的日常工作。站里建立自下而上的安全隐患报告制度。各岗位存在的安全隐患要向主管领导报告，属于职权范围的要认真解决。

3、把握服务站安全的特点

一要把握安全隐患的细微性。站里的安全隐患往往是某一方面的细小疏忽、某一环节的不规范性、某一种程序不落实造成的，一些细小失误极易导致事故发生。二要把握安全隐患的广泛性。站里工作涉及医疗活动交往的各个环节，每一个环节、每一时刻都存在安全隐患问题。安全问题，无处不在、无时不有。三要把握安全隐患的潜在性。隐患来自于麻痹，意识上麻痹、思想上放松、行为上粗略，是最大的潜在隐患。

通过这次审查，我们清醒的认识到，以往的工作存在的缺陷与不足、同时这也不是我们的终极目标。我们将按照“持续改进”的原则，坚持做

到以下几点：

1、充分巩固本次整改的成绩，按现定的方案更加深入地、更加细致地、更加规范地把医疗质量、医疗安全作为服务站管理工作的中心。

2、要抓好员工的培训，特别是新进员工，除了岗位职责、规章制度、服务规范、行为规范的培训外，重点是抓好岗位技能、技巧培训、三基培训，经过培训合格才能正式聘用上岗。

3、把岗位职责、规章制度、操作规范作为全站的行为准则。

4、严禁使用没有执业医师资格的医生管理病人，开具处方。

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社区卫生服务站

二Ｏ年月日

城南街道社区卫生服务中心医疗质量整改报告2017-01-19 14:43 | #2楼

在2015年上半年卫生院医疗质量检查中我院各项工作得到了上级领导的好评。当然也存在着一些不足之处，在院领导的带领下我们进行了一次自查整改，现将整改情况报告如下：

（一）加强制度落实情况，严格贯彻执行相关医疗安全、医疗质量规章制度，加强医护人员的法律、业务学习和培训，提高基本技能，使医疗质量和医疗安全得到进一步落实。

(二)全面执行新的医疗护理文书书写标准，病例等及时完整的书写，做到书写认真清楚，无缺漏项，建立病案室，由专人负责病例的收放、存档及借阅，处方书写规范，项目填写完整，医师签名认真清楚，药师计价，发药签字完整。

（三）健全急诊室设备及药品，有专职人员值班，急救药品做到无过期药品，急救器械完好备用。

（四）依法执业。各临床科室及医护科室工作人员都具备相应的职业资格。

（五）加强无菌观念及院内感染管理，手术室、供应室做到布局合理、设备齐全、制度完善、操作规范。

（六）加强中医中药及中医适宜技术推广工作，进一步配备中医大夫及相关诊疗设备。

在下一步的工作中我们将认真贯彻《执业医师法》、《医疗质量管理条例》，将各项工作做好，服务好广大社区居民，并在工作中不断完善。

公共卫生整改报告.2017-01-19 14:42 | #3楼

冠县兰沃乡卫生院基本公共卫生服务考核组于2015年1月对各一体化卫生室进行了2015年12月份基本公共卫生服务项目考核。考核组在考核过程中对卫生室基本公共卫生服务工作发现的问题及工作建议以书面形式现场给予了意见和书面反馈。卫生室对考核组反馈建议高度重视，根据考核组建议，卫生院和卫生室共同对各项工作进行了全面整改，具体情况如下：

一、考核基本情况

随机抽取10份健康档案，以纸质版、电子版档案对比一致为准，细化考核标准，主要依据《兰沃乡卫生院基本公共卫生服务项目绩效考核实施方案》。考核的数据以2015年12月基本公共卫生信息系统数据为依据，针对2015年12月基本公共卫生服务项目的进展情况，采取查阅资料、现场查看、电话访谈等形式进行较为全面的核查和评价。

二、取得的成效

本次考核发现，通过近期卫生院和卫生室的不懈努力，辖区基本公共卫生工作得到了进一步的提升，主要体现在以下几个方面工作：

1.卫生室档案规范率大幅提高。以往由于卫生室居民健康档案、重点人群等资料填写不规范，导致电子纸质档案存在内容不对应。通过此次考核发现，卫生室全面更新了大部分健康档案，填写基本完整，不存在明显错项、漏项。

2.各服务项目的工作得到规范和提高。卫生室加班加点抓落

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实工作，各项目工作持续得到规范和提高。

3.项目知晓率和满意度得到了进一步提高。此次考核发现，通过对居民健康档案的更新维护，群众对基本公共卫生服务项目的知晓率和满意度进一步得到提高。

三、考核中发现的问题

（一）项目管理

1.存在问题

老年人查体表填写不齐全、信息反馈不及时。转档操作不规范，死亡迁出的档案处理不及时等等。

2.整改措施

（1）对各基本公共卫生服务项目一定要做真、做实，做细、宣传、指导到位，让群众知晓并满意。

（2）及时更新居民健康档案的联系方式和迁入、迁出记录，查缺补漏，加强入户随访并补全居民健康档案信息。

（二）居民健康档案管理

1.存在问题

（1）个别居民健康档案质量较差，更新不及时。

（2）档案整理较混乱。

2.整改措施

（1）加强档案的维护管理，及时补充缺失信息并录入电子信息，确保联系方式畅通无误。

（2）加大宣传力度，明确告知群众接受服务的内容，长期外出、迁出、死亡人员在花名册及档案内注明。

（3）逐步规范建立全人群档案目录，序号、页码、联系方- ２ -

式、档案编号等应填写规范、无缺失。

（三）健康教育

1.存在问题

健康教育讲座照片选取角度不合理，说服力不强。

2.整改措施

严格按照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》以及《健康教育管理抽查考核操作》要求表开展此项工作。建立健全规章制度，建立印刷材料领取、发放记录与音像材料播放记录；完善健康教育咨询活动、健康讲座以及宣传栏更换等文字资料，选取说服力强的照片，规范存档，及时完成健康教育公共卫生电子系统录入工作。

（四）0～6岁儿童健康管理

1.存在问题

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儿童健康管理不到位，未能按时按频次配合组织进行体检保健指导不细致，统计不及时。

2.整改措施

继续对此项工作加强重视，加大宣传力度，提高群众知晓率和配合意识，做好项目台账。

（五）孕产妇健康管理

1.存在问题

（1）孕产妇健康管理不到位，未能按时按频次配合组织进行体检，保健指导不细致，没有起到孕产妇保健作用。

（2）早孕建册率、产前健康管理率、产后访视率仍需要进

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一步努力。

2.整改措施

继续对此项工作加强重视，加大宣传力度，提高群众知晓率和配合意识，做好项目台账。

（六）老年人健康管理

1.存在问题

（1）个别联系方式不全，存在联系方式不准确、未及时更新等问题。

（2）老年人健康管理档案内容填写不完整，存在缺项、漏项、内容前后不一致现象。

（3）老年人健康体检结果分析错误、未及时反馈，辅助检查单据粘贴不规范。

2.整改措施

（1）台账要健全，台账要有纸质版和电子版（Excel格式），联系电话要齐全并要每年度核查更新，确保电话畅通。

（2）纸质档案和电子档案要一致。

（3）补充体检表缺项、漏项，更正错项。

（4）补充老年人管理信息资料，规范开展老年人健康体检，体检结果要正确分析后及时反馈并录入电子档案，辅检化验单要规范粘贴。

（七）高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理

1.存在问题

（1）存在纸质版体检表、随访表与电子版体检表、随访表表格内容不一致现象。

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（2）档案内容核查仍旧存在大量不规范档案，经反复强调，体检表、随访表表格内容缺项漏项现象减轻。但错项现象仍旧存在：表格内容前后结果分析不一致，另外体检表中单侧血压，双侧血压一致、生活方式虚假、生活方式指导不正确、无血糖值、现存的主要健康问题未填、健康评价错误、健康指导不完整、危险因素控制不正确等现象大量存在。

2.整改措施

档案信息应按《2011年版国家基本公共卫生服务规范》要求填写完整，不能出现缺项、漏项、错项现象；保证表格内容真实，不造假；表格内容需前后符合逻辑；要求血压、血糖曲线图波动符合实际情况，另外两次血压、血糖控制不满意需及时转诊，并做好转诊记录。

加强学习，逐步、扎实的提高卫生室公卫人员的慢病管理水平。

（八）重性精神疾病患者管理

1.存在问题

（1）花名册建立不规范。

（2）监护人联系方式不全。

（3）个人信息补充表和随访表内容不完善，存在评估不正确，缺项、漏项，个别信息内容前后不一致。

2.整改措施

（1）按照“应管尽管”的原则，将发现并登记在册的居家治疗重性精神疾病患者在知情同意的基础上全部纳入管理。

（2）台账要有电子版和纸质版，要有病人监护人的联系电

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话。

（3）完善国家重性精神疾病数据分析系统信息，要和公共卫生网内容一致。

（4）积极完善年度体检信息（血压、血糖值、血常规、转氨酶、心电图等项目须规范录入电子档案）。

（九）传染病及突发公共卫生事件报告和处理

1.存在问题

（1）医务人员对传染病知识缺乏，传染病防治及报告意识淡薄。

（2）日志登记仍不规范，未按照公共卫生服规范书写，门诊日志，医疗用品、医疗废物处理记录登记不规范问题依然存在。

（3）对辖区内的传染病管理均不规范，对规范要求的传染病人密切接触者和健康危害人群的管理开展不规范（尤其是重点人群）。

2.整改措施

（1）认真执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及《公共卫生服务规范》的要求严格按照法定程序、途径、时限报告各类传染病。加强学习，以规范传染病报告卡填写，减少迟报、杜绝漏报等问题。

（2）做好辖区内突发公共卫生事件的主动监测和事件上报工作，杜绝瞒报现象的发生。

（十）卫生监督协管

1.存在问题

卫生室巡查信息录入不及时，电子档案相关信息更新不完- ６ -

全。

2.整改措施

按相关要求开展此项工作，按规范要求完成本级机构协管所开展的工作。

（十一）中医药健康管理

1.存在问题

（1）部分体检表上的体质类型、电子档案上的体质类型、台帐上的体质类型与记录表上的体质类型不相符。

（2）部分记录表上的体质指数与体检表上的不对应；部分记录表填写不规范，缺少姓名、档案编号、填表日期、建档医生。

（3）部分电子档案不完善，儿童中医药部分随访不及时。

2.整改措施

（1）规范管理台帐和健康服务管理记录表。

（2）认真核对纸质档案和电子档案，确保真实性。

（3）认真学习规范，确保项目的正常开展。

（十二）省级地方开展项目

1.存在问题

开展低盐与高血压食盐摄入量调查工作的调查率偏低，不能体现辖区整体人群的食盐食用情况。

2．整改措施

严格按《省级地方开展项目管理抽查考核操作表》要求积极开展此项工作。及时完成低盐与高血压、15－49岁妇女、冠心病、脑卒中、残疾人健康指导与干预工作，并按要求完成公共卫生电子系统录入工作。

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四、近期工作重点

1.完成2015年项目收尾工作，做好工作总结，制定2015年度工作计划。

2.提高重点人群随访信息规范化水平。特别是做好迎接县2015年4季度考核工作。在全面、扎实做好2015年各项目工作的同时，继续规范、完善2015年度工作，做到有机衔接。高血压、糖尿病等重点人群，从规范档案信息做起，做好随访检查、电话核查、信息录入工作。确保凡登记上表和录入电子档案系统的信息必须是真实的、项目内容是齐全的、符合规范要求的、电话是畅通的，群众是知晓并满意的，数量指标达到上级要求，并与上报数据一致或实际工作大于上报数据。要责任到人、列出落实时间表。

3.老年人健康管理，是上级党委政府考核科学发展观的项目之一，必须严格按照规范要求的项目开展健康服务管理工作，做到纸质版、电子版信息真实、准确、齐全、一致。

4.配合卫生院防疫科完成好查漏补种、应急接种等预防接种任务。

5.转变服务理念，充分认识基本公共卫生服务工作的意义，全面整改工作不足。

冠县兰沃乡卫生院

2015年1月7日

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公共卫生服务健康教育项目整改报告2017-01-19 14:43 | #4楼

为促进国家基本公共卫生服务项目工作开展和任务落实，提高项目资金使用效益，根据上级有关文件精神,和2015年专家组对我乡2015年度基本公共卫生服务健康教育项目工作进行考核，考核指出目前我乡健康教育项目存在的一些问题，现就问题提出相应的整改方案。

二、检查情况和存在问题

1、我乡的健康教育场地符合要求，具有宣教功能，有“健康教育室”标签和部分健康教育工具如讲课白板、课桌椅等。

2、健康教育宣传资料18种以上，收发记录清楚完整；音像资料在6种以上，播放记录完整，真实性高。

3、卫生院、社区、卫生室宣传栏设置符合要求，照片未能显示何时张贴画面。