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常见重大手术并发症评估预防措施
一、深静脉血栓、肺栓塞
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism）。DVT是胸部手术或外伤后常见的一种并发症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。为了提高我科对DVT的诊治和预防水平，结合我科实际，我们制订了DVT治疗流程。
1、 DVT 及PE的临床可能性评估
注：临床可能性低度0分，中度1-2分，高度3分以上。
2、预防术后深静脉血栓、肺栓塞方案
A.基本预防措施：（1）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（2）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍。
B.物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。应用前筛查禁忌。
C. 药物预防：低分子肝素（LMWH）
低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。药物预防措施的绝对禁忌症：①大量出血：指能够改变患者治疗过程治疗结果的出血。明确的活动性出血或多发创伤病情不稳定的患者是抗凝禁忌症；②骨筋膜室综合征；③肝素诱发血小板减少症；④孕妇禁用华法林；⑤严重头颅外伤或急性脊髓损伤。相对禁忌症：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害/肿物；④血小板减少或凝血障碍；⑤类风湿视网膜病患者抗凝可能引起眼内出血。
D.建立正确的医患合作模式
在临床实践中， 首先要注重患者的知情权， 让患者了解并明确胸心外科大手术后可能发生D V T 及造成的危害， 以主动配合进行肢体活动， 最大程度降低发生D V T 的风险。
手术并发症的预防措施2017-03-19 08:54 | #2楼
手术并发症是患者手术后发生的疾病或情况，如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、吻合口漏、消化道出血/急性溃疡、手术后出血或血肿、手术后伤口裂开等。一般可以分为二大类：一类为某些手术特有的并发症，如胃手术后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘等；另一类则为多数手术后并发症，如出血、感染等。积极预防术后并发症的发生，是保证医疗安全和减少医疗纠纷的重要举措。所以，对常见术后并发症的预防显得尤为重要。
⑴ 术后出血预防措施：①手术时严格止血。关腹前确认无活动性出血点；②术中渗血较多时，必要时术后应用止血药物；③凝血机制异常者，可与围手术期输注新鲜全血、凝血因子或凝血酶原复合物等。
⑵ 切口感染预防措施：①术前完善皮肤和肠道准备；②注意手术操作的精细。严格止血，避免渗血、血肿；③加强术前、术后的处理，改善病人营养状态，增强抗感染能力；④保持切口敷料的清洁、干燥、无污染；⑤正确、合理使用抗生素，必要时预防应用广谱抗生素；⑥医护人员在接触患者前、后严格注意手卫生，更换敷料时严格无菌操作技术，防止医源性-交叉感染。
⑶ 切口裂开的预防措施：①术前、术后积极纠正病人的营养状况，特别是年老体弱、营养不良、低蛋白血症者；②术后再突然增加腹压时，如：起床、用力大、小便、咳嗽、呕吐和胃肠胀气等情况发生时，注意按压切口，防止张力增大后切口裂开；③防止切口的局部张力过大，切口血肿和感染；④老年病人切口采用减张缝合法，术后腹部应用腹带适当包扎等，可减少切口裂开的机会。
⑷ 肺不张预防措施：保持顺畅的呼吸运动：①术前锻炼深呼吸；②有吸烟嗜好者，术前2周停止吸烟，以减少气道内分泌物；③术前积极治疗原有的支气管炎或肺部感染；④全麻手术结束前充分吸取气管内分泌物，术后取头侧位平卧，防止呕吐物和口腔分泌物的误吸；⑤鼓励病人深呼吸咳嗽、体味排痰或给予药物化痰，以利支气管内分泌物排出；⑥胸、腹带包扎松紧合适，避免限制呼吸的固定和绑扎；⑦注意口腔卫生；⑧注意保暖，防止肺部感染。
⑷ 尿路感染的预防措施：术后指导患者尽量自主排尿，鼓励患者多饮水，保持尿量在1500ml/天以上。正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。
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⑸ 深静脉血栓的形成的预防措施：①鼓励病人早期下床活动，卧床期间进行主动和被动运动；②高位病人，下肢用弹性绷带或穿弹性袜以促进血液回流；③ 避免久坐；
④血液高凝状态者，可口服小剂量阿司匹林、复方丹参或用小剂量肝素；也可用小剂量低分子右旋糖酐静脉滴注。
⑹急性胃扩张的预防措施：腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅，是预防急性胃扩张的主要措施。及时应用口径较大的胃管，彻底减压，并持续3－4天，以保证胃壁张力的完全恢复。同时应注意纠正水电解质紊乱，必要时输入适量的全血或血浆。
手术并发症的控制指标
【监测指标】
（一）择期手术患者并发症发生率（Postoperative Complications）
表达方式：
择期手术患者并发症发生率择期手术患者并发症发生例数100% 同期择期手术患者出院人次
（二）择期手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism） 表达方式：
择期手术患者手术后
肺栓塞发生率择期手术患者手术后肺栓塞发生例数100% 同期择期手术患者出院人次
（三）择期手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）
表达方式：
择期手术患者手术后
深静脉血栓发生率择期手术患者手术后深静脉血栓发生例数100% 同期择期手术患者出院人次
（四）择期手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis）
表达方式：
择期手术患者手术后
败血症发生率择期手术患者手术后败血症发生例数100% 同期择期手术患者出院人次
（五）择期手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）
表达方式：
择期手术患者手术后
出血或血肿发生率择期手术患者手术后出血或血肿发生例数100% 同期择期手术患者出院人次
（六）择期手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehiscence） 表达方式：
择期手术患者手术
伤口裂开发生率择期手术患者手术伤口裂开发生例数100% 同期择期手术患者出院人次
（七）择期手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death）
表达方式：
择期手术患者手术后
猝死发生率择期手术患者手术后猝死发生例数100% 同期择期手术患者出院人次
（八）择期手术死亡患者并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients）
表达方式：
择期手术死亡患者并发症发生率择期手术死亡患者并发症发生例数100% 同期择期手术死亡患者人数
【参考指标】
（一）择期手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure）
表达方式：
择期手术患者手术后
呼吸衰竭发生率择期手术患者手术后呼吸衰竭发生例数100% 同期择期手术患者出院人次
（二）择期手术患者手术后髋关节骨折发生率（Postoperative Hip Fracture） 表达方式：
择期手术患者手术后
髋关节骨折发生率择期手术患者手术后髋关节骨折发生例数100% 同期择期手术患者出院人次
（三）择期手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率（Postoperative Physiologic and Metabolic Derangement）
表达方式：
择期手术患者手术后
生理/代谢紊乱发生率择期手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数100% 同期择期手术患者出院人次
（四）择期手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia）
表达方式：
择期手术患者麻醉并发症发生率择期手术患者麻醉并发症发生例数100%同期择期手术患者出院人次
手术不良事件无责上报制度
手术不良事件报告制度对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是非常有利的，也是《医疗事故处理条例》及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。因此，手术不良事件无责上报制度的建立和完善是医疗质量持续改进工作的基础和今后的必然趋势。根据卫生部医政司指导下，由中国医院协会提出的患者安全目标和《浙江省综合医院等级评审标准》的具体要求，特制定我院手术不良事件上报制度。
1、发生手术不良事件后，经治医务人员积极处置同时，立即向科主任或护士长报告，科主任立即进行干预、调查，具名或匿名及时上报医院职能部门。
2、一般不良事件要求24～48小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报上级部门。休息日、节假日上报总值班或医务科。
3、报告人可采用多种形式，如填写《手术不良事件报告表》或发送电子邮件、或电话形式报告相关职能部门，报告不良事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容。
4、职能部门在接到手术不良事件报告后，应立即组织人员调查事件发生的原因、制定对策，及时消除不良事件造成的影响，做出准确的科学结论，尽量较小对患者的损害，将医疗纠纷消灭在萌芽状态。并将核实结果上报分管院领导。
5、医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。医院鼓励当事人具名或匿名主动上报手术不良事件。
6、报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。
7、对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。
8、手术不良事件发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。
手术不良事件报告程序
手术不良事件上报制度的分析与改进
根据手术不良事件上报制度实施以来，在实施的各个环节中发现的存在的问题主要有：
1、各手术科室对上报的手术不良事件管理不到位，漏记或记录、分析、讨论不及时；
2、个别科室或医生发生手术不良事件后上报不及时或隐瞒不报，特别是在节假日期间；
3、对发生相对较为多见的手术不良事件缺乏行之有效的应急预案；
4、在对报告人或报告中涉及其他人和部门保密的情况下，手术科室分享手术安全信息未真正做到公开、公示，无助于手术安全质量的持续改进；
整 改 措 施
1、科主任、护士长或指派专人登记发生手术不良事件的经过、原因及后果，务必做到及时、准确，并及时组织讨论总结经验，提出整改措施。
2、科室或报告人对上报的手术不良事件的发生原因、治疗经过及补救措施等事项务必实事求是，禁止谎报。
3、手术安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
4、对上报手术不良事件的报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息，医务处派专人管理。
5、医院职能部门处理不良事件过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
6、每季度对医务科收集到的手术不良事件报告进行分析并报分管院长，对阻止重大手术安全事故发生的优秀报告者予以适当的现金奖励。
7、定期对各手术科室检查手术不良事件登记、讨论分析、及时整改和持续改进情况，对工作到位的科室提出表扬。
8、重视对医务人员的培训，鼓励医务人员自觉主动地上报医疗不良事件。
9、建立必要的处置手术不良事件的应急预案，积极妥善处置医疗不良事件，把损害减轻到最低程度。
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