员工发生工伤向总部申请赔偿书

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员工发生工伤向总部申请赔偿书

　　申请人：______________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日，住_____________.

员工发生工伤向总部申请赔偿书

　　请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

　　事实及理由：于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________给_____________从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中，因_________________导致___________________，造成申请人________________受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

　　由于申请人在工作时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤.

此致

　　________________劳动和社会保障局

　　申请人：______________

　　_____________年__________月__________日

　　申请人：_________________姓名：____________性别：____________出生年月：民族：____________文化程度：____________工作单位：____________职业：____________住址：____________。(申请人如为单位，应写明单位名称：法定代表人姓名及职务：单位地址)

　　被申请人：_________________姓名：____________性别：____________出生年月：____________民族：____________文化程度：____________工作单位：____________职业：____________住址：____________。(被申请人如为单位，应写明单位名称：法定代表人姓名及职务：单位地址)

　　请求事项：_________________(写明申请仲裁所要达到的目的)

　　事实和理由：_________________(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

　　_____________仲裁委员会

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