意外免责协议书

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意外免责协议书

　　现如今，协议在生活中的使用越来越广泛，协议能够成为双方当事人的合法依据。协议到底怎么写才合适呢？以下是小编整理的意外免责协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

意外免责协议书

意外免责协议书1

　　甲方：身份证号码：

　　乙方：身份证号码：

　　对于__年__月__日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计___元人民币(大写___元)。

　　二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

　　三、本协议签定时，甲方支付乙方___元。乙方需配合甲方向保险公司理赔。乙方的具体配合工作是指本协议第六条的约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权索要已支付给乙方的费用。

　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

　　五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解显失公平或欺诈胁迫的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

　　六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的'工作，内容包括做相关鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

　　七、本协议自双方当事人签字后生效。

　　八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

　　甲方(签字)：__年__月__日乙方(签字)：

　　__年__月__日

意外免责协议书2

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　为确保租赁房屋的安全要求，经甲乙双方协商，自愿达成如下规定，由双方共同遵守以下协议。

　　一、本协议一式两份，对双方具有同等的法律效力。

　　二、甲方提供位于场地给乙方，乙方为安全工作第一责任人。乙方在使用房屋时必须严格遵守以下内容，保障使用安全。

　　1、乙方在房屋交付时发现房屋存在安全隐患或不具备正常、安全、合理使用条件的，及时向甲方提出，由甲方及时消除隐患或修复，以满足正常、安全、合同使用目的。

　　2、乙方应按照各类家具、水电煤气设备、管线、仪表、物品的使用方法，并规范操作。掌握紧急情况下的自救和逃生基本知识。在使用房屋期间，应注意观察房屋及屋内外设备是否存在安全隐患，在发现安全隐患时，应当及时向甲方及有关部门报告。

　　3、乙方应对承租房屋及甲方提供的设备、物品进行合理且妥善的照管，因乙方照管/保管不力或不正当使用，致使承租房屋毁损、灭失、甲方提供的`各类物品损失的，乙方承担赔偿责任。

　　4、在承租房屋内严禁存放及使用易燃、易爆物品、危险品及其他危害公共安全的物品。禁止使用煤炉、酒精炉、煤气炉等明火设备。

　　5、乙方须遵守安全用电等相关规定，严禁私拉乱接电线，乙方自行购置的电器或其他设备应当合格且符合安全要求，并与甲方提供的水、电、煤气接口及荷载相匹配。严禁使用电炉、热得快、没有自动断电保护装置的电水壶、电水杯、伪劣接线板电器等违规电器，违反规定按甲方有关制度处置。乙方的电器在使用中一旦出现问题，发生事故，由乙方负完全责任。

　　6、房屋离人时必须拔掉电源插头，关掉电源开关，保证安全用电。

　　7、乙方必须遵守国家的法令，法规和政策，不得利用承租房屋进行违法、犯罪及危害公共安全的活动，这类活动包括但不限于：容留传销人员；吸毒或容留他人吸毒；或贩卖；卖淫、组织卖淫或强迫他人卖淫、容留卖淫人员；赌博或聚众赌博、开设赌场；为犯罪嫌疑人或罪犯提供庇护；从事危害国家或国防安全的间谍活动；迷信活动、传播邪教及其他违法、犯罪及危害公共安全的行为。

　　8、乙方应当遵守甲方规定和文明规范，具体的要求包括但不限于：善意与邻里相处；不大声喧哗、不制造噪音或影响他人安定居住的声响；爱护校区的公共财产或共有部分，如不践踏草坪、不破坏共用设施、不准在公用部位堆放杂物、垃圾，不恶意占用或堵塞通道、不任意涂画等；爱护公共区域的环境卫生，如不乱扔垃圾、不随地吐痰等；按照公共财产或共有部分的性质合理使用该等部位；不非法设置影响校容和美观的广告、横幅等。

　　9、乙方对承租房屋不享有处分权。乙方不得擅自转让承租房屋及属于甲方所有的家具、水电煤气设备、管线、仪表及其他物品。乙方不得为承租房屋设定抵押或为前述家具、电器煤气设备、管线、仪表及其他物品设立抵押、质押或其他权利负担。

　　10、未经甲方书面同意，乙方不得擅自迁移房屋内外的水、电、煤气仪表及管线。甲方同意迁移的，双方应当严格遵照有关机关的规定及要求，迁移后的仪表及管线应符合安全规范。

　　11、乙方在使用房屋过程中，应当注意自己的不当行为可能对他人人身或财产安全造成危害，如乙方不得在阳台、窗台上搁置、悬挂易坠落的物品；不得高空抛物等。

　　12、凡经营性房屋和厂房必须按照有关消防规定自主或甲方代为配备消防用品，不得占用消防通道，一经发现违反规定的.将追究法律责任。

　　13、乙方严禁在租赁范围内和甲方规定范围内动用明火(包括焚烧废纸等可燃物)。确因经营需要，必须填写“动用明火审批表”报保卫处审核，经批准，在指定地点、时间内并落实防范措施后，方准动火；

　　14、乙方不得在承租房屋内自杀、相约自杀或因自己原因造成他人自杀。

　　15、不得进行其他未在上述规定中的会造成安全事故的行为、不得配置有安全隐患的设施。

　　乙方违反上述规定，经发现将被处于罚款；造成事故或第三人损害的，由乙方负完全责任。

　　三、本协议自签订之日起生效。本协议一式贰份，甲、乙双方各执一份。

　　甲方(盖章)：___________乙方(盖章)：___________

　　委托代理人：___________委托代理人：___________

　　电话：___________电话：___________

　　签订日期：___________年___________月___________日

意外免责协议书3

　　甲方：

　　乙方：

　　对于20xx年xx月xx日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方赔偿给乙方各项损失共计24180.00元人民币(包括已经支付的14180.00元)。

　　二、剩余10000.00元是由医疗补助金和甲方的赔偿金组成，在医疗补助金的.基础上由甲方补足。

　　三、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

　　五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

　　六、本协议自双方当事人签字后生效。

　　七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警一份。

　　甲方(签字)：乙方(签字)：

　　年月日

意外免责协议书4

　　甲方：_________________________

　　乙方：__________________________

　　一、此次活动由商场组织顾客出游，成年人均采取自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担。

　　二、黄山一日游活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由顾客本人承担。

　　三、黄山一日游活动是个人自愿参加的活动，建议顾客自行购买出游人身意外保险。

　　四、出发前所有参加活动的顾客必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话)，甲方及组织者不承担任何法律、经济及一)切连带责任。

　　五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的.任何法律责任和相关的费用。

　　六、参加活动的顾客如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。

　　七、凡是共同出行的顾客必须签署《出游活动安全免责协议书》，如不能接受，后果自负。

　　八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。

　　甲方(签字)：___________________

　　乙方(签字)：_______________________

　　______年____月____日

意外免责协议书5

　　车主（以下简称甲方）：

　　姓名：性别：年龄：身份证号码：

　　搭车（以下简称乙方）：

　　姓名：性别：年龄：身份证号码：

　　根据国家有关法律、法规，甲、乙双方在自愿、平等、互利的基础上，经协商一致，就搭车的事宜上达成协议如下：

　　一、主要事项：

　　1 ．搭车路程：

　　出发地点：

　　目的地点：

　　2. 搭车费用： ___元。

　　二、双方的责任及义务：

　　1 、甲乙双方都承诺友好互助，遵守交通规则，不得故意影响和阻碍车辆的`正常行驶和车内的正常秩序。乙方在车上不得发生吸烟、吐痰等非文明行为，因乙方过失或过错使人员伤害、车辆发生事故及车辆、产生违章罚款以及设施受到损坏，乙方应承担责任并赔偿损失。

　　2 、甲方提供按国家规定缴纳保险的车辆。双方约定，车辆发生意外事故构成人员伤亡或财产损失的，除与车辆有关的保险公司赔偿外，甲方不承担乙方的其他任何连带责任和赔偿。

　　3、出行过程中发生的第三方导致的责任事故以及损失，本车驾乘人员之间互不承担事故的任何责任，但有互相援助的义务。

　　4 、双方约定，不得携带危险品等法律法规禁止携带/运输的物品。因不可抗力（如自然灾害、地震、国家政策变化等）原因造成甲乙双方损失的，双方互不承担责任。如由于乙方操作不当等原因造成车内污染或车辆附属设施损害，由乙方负责清洁、修复或赔偿。

　　5、在搭车期间内，甲、乙双方如有一方有特殊情况需解除或者中断协议的，必须提前通知对方，协商后解决。

　　6、双方承诺无传染病、心脏病、严重晕车以及不适宜乘坐车辆出行的疾病与缺陷，若发生上述情况，需终止或者中止本协议的，应第一时间中止或终止。

　　7、拼车是朋友结伴而行，非赢利行为，双发不得引发商业行为，如：过分强调按时乘坐与到达、向他方提出投诉、索要发票等；参与者是在自愿参加与退出、风险与责任自负的原则上组成的。

　　8、乙方下车时应注意携带自己的物品，如遗失在甲方车上，无论协议终止与否，甲方均有义务归还物品，并由乙方自行领取。

　　三、其它条款

　　1 、甲、乙双方签署本协议时，应具有完全民事行为能力，对各自的权利、义务、责任清楚明白，并愿按合同规定严格执行，如一方违反本协议，另一方有权按本合同规定索赔。

　　2 、本协议未尽事宜，经双方协商一致可订立补充条款，本协议及其补充条款内空格部份填写的文字与铅印文字具有同等效力。

　　3 、本协议和补充条款及附件共有贰页，壹式俩份，甲、乙双方各执壹份，均有同等效力，签字即生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年x月xx日

意外免责协议书6

xxx有限公司xx分(支) 公司：

　　我公司(单位)xx 于xx年 xx月xx 日xx 时 xx分由于事故，造成意外受伤，损失共计xx 元。我司为其投保了险，保险单号码xx ，保险期间 xx年xx 月xx 日至xx年 xx月 xx日。我司承诺领取上述保险赔偿金共计人民币xx 整(rmb xx元) ，之后贵司不再负有任何关于本次事故的`其他经济或法律责任，我司同意放弃其他任何关于本次事故本合同项下的利益主张。并作出以下承诺保证：

　　一、针对本次事故我司今后出现任何问题均与贵司无关；

　　二、我司今后不得再因此事向贵司主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响贵司形象或利益的行为；

　　三、我司保证领取此保险赔偿金以后，任何本次事故相关方不得就此事再向贵司提出索赔，该案任何受益方如就此事与贵司产生任何法律纠纷均由我司承担一切法律责任和后果，均与贵司无关；

　　四、本承诺书的签订并不直接或间接的表示贵司认可对我司此事负有过错或法律责任；

　　五、我司如违反本承诺书，则贵司有权要求我司返还全部费用并赔偿其他损失；

意外免责协议书7

　　出租方：___________(以下简称“甲方”)

　　承租方：___________(以下简称“乙方”)

　　为加强房屋出租的安全管理，经甲乙双方共同协商，特制定安全协议。

　　一、甲方责任

　　1.甲方应认真执行《中华人民共和国安全生产法》、《广东省安全生产条例》等政府部门的'有关规定。

　　2.甲方依照有关规定认真办理《安全协议》。

　　3.企业入驻前向乙方交清工作环境和水、电、要害部位等安全注意事项。

　　4.对乙方提出的有关安全问题，积极协助解决。

　　二、乙方责任

　　1.乙方应认真执行《中华人民共和国安全生产法》、《广东省安全生产条例》等政府部门的有关规定，

　　2.乙方入驻前要对工作环境及相关设施进行检查和确定，如有问题及时与甲方联系。

　　3.乙方在租赁期间因违反安全管理的有关要求，造成单位人员伤亡事故，由乙方依法自行处理和解决；一切后果和经济损失由乙方负责。

　　4.乙方人员不准私自动用、拆卸甲方厂房原有的设施，由于未执行此项规定，造成乙方人员或甲方人员伤害，一切后果和经济损失由乙方负责。

　　5.乙方在甲方区域内进行物料运输、装卸车辆，遵守甲方的有关安全规。

　　6.乙方对本单位所有从业人员进行安全教育和培训，并依法自行管理与检查。

　　三、如甲乙双方因工作需要到对方工作区域或甲方其他单位进行工程施工，提前与对方联系。

　　四、由于甲方或乙方未严格执行《安全协议》约定内容，造成对方单位人员伤亡事故，按照相关安全生产法律法规的有关规定，划分责任，依法协商处理。

　　五、甲方或甲方上级专业部门有权随时检查工作现场及《安全协议》落实情况。对不安全隐患有权指出并要求责任方及时整改，由此造成的后果和经济损失由乙方负责。

　　六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　七、本协议自签字盖章之日起执行。

　　甲方签字(盖章)：___________乙方签字(盖章)：___________

　　日期：___________日期：___________

意外免责协议书8

　　甲方(租赁方)：___________

　　联系人：___________

　　联系方式：___________

　　乙方(承租方)：___________

　　联系人：___________

　　联系方式：___________

　　为了认真贯彻落实《中华人民共和国消防法》等相关安全生产的法律法规要求，创造安全的经营环境，明确甲方为商铺(场地)出租单位，对乙方履行安全监管职责，乙方为生产经营单位，承担安全生产主体责任，甲乙双方自愿达成本协议，共同遵守执行。

　　一、甲方安全责任和义务

　　1、认真贯彻执行安全法律法规，接受政府相关部门安全生产经营的监督、检查和指导。

　　2、甲方负责管辖区域安全管理的`组织工作，开展对承租企业、个体户安全宣传活动，普及和推广安全管理知识。

　　3、健全安全管理组织机构，落实安全生产责任制，配备安全管理人员，切实实施安全管理工作的组织领导，履行安全管理职责。

　　4、协助承租企业、个体户建立健全各项安全生产经营制度及突发事件应急措施。

　　5、坚持安全检查和巡查制度，及时发现和消除各类安全隐患。

　　6、负责管辖区域的公共消防设备设施的管理维护工作。

　　7、建立和加强义务消防队伍的.管理，制定突发事件处理应急预案，并组织演练和实施。

　　8、甲方有权：监督乙方的安全管理工作，要求乙方整改安全隐患；制止乙方的违法行为。

　　二、乙方安全责任和义务

　　1、乙方承租人(企业或个体户)是乙方安全生产责任人，对承租范围内安全工作负责。

　　2、乙方应严格执行甲方安全生产相关制度，接受甲方的指导、监督、检查。乙方无条件的自觉组织人力、物力对存在安全问题或隐患及时进行整改。

　　3、未经甲方书面同意，乙方不得将所租商铺转租给任何第三方或个人，并且不得转租给无相应经营资质的单位或个人。

　　4、乙方及其员工应学习并掌握火灾报警、消防器材使用方法和火场逃生等技能。

　　5、乙方在甲方市场内承租的商铺仅做经营场所使用，不能作为任何形式的住宿用途。

　　6、严禁乙方搭建影响房屋结构和消防安全的阁楼，同时仅限于存储货物。

　　7、乙方应保持消防通道畅通，禁止锁闭消防出口，不在消防通道上堆放杂物。

　　8、乙方不得私自破坏甲方提供的各类安全防护设施，确因施工需要拆除的防护设施，必须经甲方书面同意后方可拆除，设置警戒，并施工完成前将防护设施恢复原状。

　　9、未经甲方书面同意，乙方用电负荷不得超过原设计电表容量，禁止擅自增加用电负荷。并且保证各种用电设备正常运转。

　　10、乙方因经营需要变动原有的电力线路、水路管道或重新安装的，应事先向甲方书面申请，并提供改造、装修和线路布置图，并取得甲方书面同意后方可进行。

　　11、乙方营业结束后应做到断水、断电，关好门窗。存储货物的仓库保持良好通风，合理安排货物堆放高度和间距。

　　三、违约责任

　　1、因甲方原因造成安全责任事故的，由甲方承担相应责任并负责善后处理(产生事故的直接原因，以政府有关部门的鉴定结论为准)。

　　2、因乙方原因(包括但不限于管理不善、违规操作、拒不整改等)造成安全责任事故的，由乙方应负完全经济赔偿责任、民事、刑事责任。

　　四、其他事项

　　1、本协议执行期间如遇不可抗力，致使无法履行时，甲乙双方均不承担违约责任并按有关法规政策规定及时协商处理。

　　2、本协议在履行中如发生争议，甲乙双方应协商解决，协商不成时，提交甲方所在地人民法院依法裁决。

　　3、本协议书一式两份，甲方双方各执一份，具有同等法律效力，自双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方(出租方)：___________

　　代表人：___________

　　联系方式：___________

　　签订时间：___________年___________月___________日

　　乙方(承租方)：___________

　　证件号码：___________

　　联系方式：___________

　　签订时间：___________年___________月___________日

意外免责协议书9

　　甲方：___________(出租方)

　　乙方：___________(承租方)

　　根据《中华人民共和国消防法》《机关、团体、事业单位消防安全管理条例》及有关规定，为了确保乙方以承包、租赁或者甲方委托乙方经营、管理等形式使用的房屋、场地和住所(以下简称出租房屋)的消防安全，经双方商定达成以下协议，双方共同遵守：

　　一、出租房屋所处位置：___________。

　　二、出租房屋用途、经营项目：___________。

　　三、甲方责任：___________。

　　1、出租房屋应有合法的产权证或主管主办单位开具的使用证明。

　　2、出租房屋应符合消防安全的要求。

　　3、履行对出租房屋的安全监督管理职责，定期，不定期对出租房租房屋进行消防安全检查。发现有违章违规现象和行为以及有火灾隐患的，甲方有权责令乙方进行整改和停业整顿。因此而产生的一切损失和费用，由乙方自行承担。若乙方逾期未整改甲方有权终止租赁合同及本协议。

　　四、乙方责任：

　　1、乙方承包人为消防安全责任人，对使用的出租房屋的消防安全负主体责任，对出租房屋内的生产、经营活动消防安全负责。

　　2、应具备安全生产条件或者相应资质并依法经营。出租房屋用于公寓楼(出租)饭店、商场、集贸市场等公众聚集的场所，在使用或者开业前，应当向公安消防机构申报，经公安消防机构批准后，方可使用或者开业。

　　3、严格遵守各项消防法规及有关防火规定，出租房屋及其周边消防疏散门、疏散楼梯、消防通道、安全出口等不得堆放杂物占用、堵塞或紧闭，必须保持畅通。公众聚集场所还应按规定设置消防安全疏散指示标志和应急照明设施。

　　4、出租房屋内用电必须符合国家及地方有关规定，不得超负荷用电和私拉乱接临时电线，电气线路和电气设备的功率、保险装置应当与额定负荷相匹配，不得用其他金属丝代替保险丝。

　　5、作为库房使用的出租房屋，必须符合《仓库防火安全管理规则》，严禁吸烟和使用明火，严禁使用电炉、电烙铁、电熨斗等电热器具和电视机，电冰箱等家用电器。

　　6、出租房屋内禁止在具有火灾、爆炸危险的场所使用明火。乙方因特殊情况需要进行电、气焊等明火作业的，动火部门和人员应当按照甲方单位的用火管理制度向甲方申请办理审批手续，落实现场监护人，由甲方确认无火灾、爆炸危险等后，乙方方可动火施工。动火施工人员应当遵守消防安全规定，并落实相应的消防安全措施。出租房屋附件严禁动用明火、烧烤及焚烧杂草、树叶、废旧物品等。

　　7、出租房屋的消防设备、设施必须符合消防要求，始终保持完整、好用、正常的工作状态严禁遮挡或挪作它用，如有丢失、损坏应及时购置或维修。

　　8、负责消防器材的配置、正常维修、更换的`费用。

　　9、对出租房屋进行装修或改造时，必须经甲方同意，并确保施工期间的消防安全，工程竣工后，经公安消防部门验收合格后方可使用。

　　10、公共娱乐场所必须参加火灾保险及公众责任保险。

　　五、违约责任：

　　1、凡因甲方未履行本责任书规定的内容，造成乙方损失的，由甲方负责经济赔偿和承担相应的责任；

　　2、凡因乙方未履行本责任书规定的内容，乙方违反消防法规，给甲方造成损失的，由乙方负责赔偿，并承担相应的法律责任。

　　六、其它未尽事宜，由双方协商解决。

　　七、其它条款：

　　1、一旦发生火情，双方有义务及时报警，并积极组织补救。

　　2、本责任书一式二份，甲乙双方各执一份。

　　八、本协议自年月日至年月日有效。

　　九、该协议作为甲乙双方出租房屋合同的附件，具有同等的经济和法律效力。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

意外免责协议书10

　　出租方(甲方)：

　　承租方(乙方)：

　　甲、乙双方于20____年____月____日签署的______《房屋租赁合同》，双方至目前为止履行情况良好。由于乙方________规划原因，要求终止原《房屋租赁合同》，经双方协商一致，达成以下条款：

　　一、原合同租赁期计至20____年____月____日开始。

　　二、从20____年____月____日起，尚未履行的`合同内容，终止执行。

　　三、乙方应于____年____月____日前将设备、管线等自行搬出，租赁房屋退回给甲方，依附于租赁房屋的装修等归甲方所有。如乙方不按时退租，每逾期一天，须向甲方支付原合同月租金3%的违约金。

　　四、原合同终止后，乙方除应付租金外，同意补偿三个月的`原合同租金给甲方。

　　五、原合同终止后，双方同意就原合同事项互不追究法律责任。

　　六、双方如就本协议的效力、解释或者履行发生争议，应首先通过友好协商解决。如协调解决不成，任何一方均有权向人民法院提起诉讼。

　　七、本协议书自双方盖章或签字之日起生效。

　　八、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，具有同等法律效力。

　　甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________

　　联系电话：_________________联系电话：__________________

　　____________年______月____日____________年______月____日

意外免责协议书11

　　事故时间________________年___月___日___时___分

　　事故地点________________

　　a姓名________________驾驶____档案编号或住址________________电话________________

　　交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭____号____________

　　b姓名________________驾驶____档案编号或住址________________电话________________

　　交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭____号____________

　　事故事实:

　　当事人a由___向___行驶，当事人b由___向___行驶。因当事人a___有<通告>第八条第___项过错行为，当事人b___有<通告>第八条第___项过错行为，造成a车_________位置与b车____________位置接触。

　　当事人签字:a____________；b____________

　　赔偿协议:

　　1、当事各方共同驾事故车辆到a方保险公司办理索赔手续。

　　2、当事人a同意______日内将当事人b车修复。

　　3、当事人a同意赔偿当事人b事故损失费_______________元(大写)；付款情况_________。

　　当事人签字:a____________；b____________。

　　说明:

　　1、撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的`部分。填写完毕后当事人签名确认。

　　2、撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。

　　3、当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速____等候处理。

　　4、当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本<当事人自行解决交通事故协议书>直接到____法院提起民事诉讼。

　　甲方(签字)：乙方(签字)：

　　年月日

意外免责协议书12

　　甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____.

　　乙方：_____性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____：

　　因甲方_____ 驾驶摩托车_____ 从_____ 到_____方向行驶，在行至_____处与_______________驾驶的车牌为“______________________________”货车相撞，致_______________受伤。_______________受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，_______________已基本康复。

　　经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用_________元(大写：贰万柒仟元整)由乙方支付;

　　二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。(大写：陆仟壹佰捌拾元)该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的`变化结果与乙方无关。

　　三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

　　四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

　　五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

　　六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

　　七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

　　八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

　　九、本协议双方签字(或盖章)后生效。

　　甲方(两人) _______________ _________年_____月____日

　　乙方：_______________ _________年_____月____日

　　在场人签字：____________________

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