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抚养费起诉书

时间:2023-04-17 10:27:51 起诉书 我要投稿

抚养费起诉书(集锦15篇)

  在当今社会生活中,起诉书在处理事务上使用的情况越来越多,起诉书是指检察机关对刑事被告人提起公诉,请求法院对刑事被告人进行实体审判的法律文书。那么拟定起诉书真的很难吗?以下是小编收集整理的抚养费起诉书,仅供参考,欢迎大家阅读。

抚养费起诉书1

  一、起诉索要抚养费的起诉书怎么写?

  离婚后,如果一方不支付孩子抚养费,就只能通过起诉索要抚养费。通过起诉方式索要子女抚养费的,就需要准备子女抚养费起诉书。这时就要注重对证据证言的搜集和组织,以及对诉讼方法和技巧的把握。

  子女抚养费起诉书(状)

  原告:

  法定代理人:

  被告:

  诉讼请求:

  1、请求法院依法判令被告拖欠的抚养费(金额)元,并一次性支剩余x年的抚养费,共计(金额)元。

  2、本案诉讼费用由被告承担。

  事实和理由:

  被告和x x于x x年x x月x x日结婚,原告在x x年x x月x x日出生,被告和x x x x因感情不和于x x年x x月x x 日离婚,离婚协议中约定,原告由x x扶养,被告每个月向x x支付原告的抚养费360元,在遇到重大花费时由被告和x x各承担一半,履行自己的抚养义务。在离婚后被告多次拖欠因该支付的抚养费,现自 x x年x x月起已累计拖欠x x元,为了原告的健康成长,让被告履行一个做父亲的法律责任,现向法院起诉,请求法院判令被告支付拖欠的抚养费x x 元,同时鉴于被告在此之前的拖欠行为,为了保障原告日后的生活,请求法院依法判令被告将原告在18周岁之前每月的固定抚养费(不包括重大花费部分)x元一次性支付,同时由被告承担本案的诉讼费用。

  此致

  市人民法院

  具状人:

  x x年x x 月x x日

  附:本起诉状副本1份

  原告身份证1份

  被告和x x的离婚证复印件1份

  被告和x x的离婚协议1份

  二、我国对子女抚养费作的规定

  (一)抚养费的内容

  抚养费,包括子女生活费、教育费、医疗费等费用,故未成年子女成长所必须的费用都属抚养费的内容,那种只承担生活费和学费的看法是错误的。且《民法典》(自20xx年1月1日起施行)第一千零八十五条规定:离婚后,子女由一方直接抚养的,另一方应当负担部分或者全部抚养费。负担费用的多少和期限的长短,由双方协议;协议不成的,由人民法院判决。前款规定的协议或者判决,不妨碍子女在必要时向父母任何一方提出超过协议或者判决原定数额的合理要求。

  (二)给付抚养费的时间

  未成年的或不能独立生活的子女,就可以要求父母付给抚养费。不能独立生活的子女,是指尚在校接受高中及其以下学历教育,或者丧失或未完全丧失劳动能力等非因主观原因而无法维持正常生活的成年子女。对于在校大学生,因有获取劳动收入的能力,一般认为不在规定范围内。但如学习等无法克服的客观原因,无法劳动收入,也可依法要求父母支付抚养费。按法律规定,抚养费应付至子女能独立生活为止。

  (三)未直接抚养子女一方支付抚养费数额的确定

  夫妻一方负担抚养费用的多少和期限的长短,由双方协议;协议不成时,由人民法院判决。《关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见》第7条规定,根据子女的实际需要、父母双方的负担能力和当地的实际生活水平确定。有固定收入的',抚育费一般可按其月总收入的百分之二十至三十的比例给付。负担两个以上子女抚育费的,比例可适当提高,但一般不得超过月总收入的百分之五十。无固定收入的,抚育费的数额可依据当年总收入或同行业平均收入,参照上述比例确定。有特殊情况的,可适当提高或降低上述比例。

  (四)抚养费可依法变更(增加)。离婚后,子女要求增加抚育费的,协商不成的,可向法院起诉。增加的法定理由是:

  (1)原定抚育费数额不足以维持当地实际生活水平的;

  (2)因子女患病、上学,实际需要已超过原定数额的;

  (3)有其他正当理由应当增加的。

  抚养费的支付方式《关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见》规定,抚养费应定期给付,有条件的可一次性给付。如一方无经济收入或者下落不明的,可用其财物折抵子女抚育费。

  三、需要什么材料

  孩子的户口本或者出生证明以及复印件

  离婚协议书以及复印件

  离婚证及其复印件

  民事起诉状一式两份

  预交案件受理费

  抚养费包括子女日常生活所需各方面的花费,数额必须能够维持正常生活水平。一般按照父母月收入的20%左右给付。即使是未成年的子女也可起诉索要抚养费,但有收入的大学生不允许。索要抚养费需要五项材料,其中起诉书需要进行撰写。其他证据也要收集好。有疑问可以咨询律图的律师。

  投诉/举报x声明:以上内容由律图网结合政策法规整理发布,若内容有误或涉及侵权可进行投诉。

抚养费起诉书2

  原告_____________,女,_____________年_____________月_____________日出生,汉族,住________________路_____________弄_____________号_____________室。

  法定代理人:_____________,女,_____________年_____________月_____________日,汉族,住________________路_____________弄_____________号_____________室,是原告_____________之母,身份证号码:____________________。

  被告:_______________,男,_____________年_____________月_____________日出生,汉族,户籍地:_____________路_____________弄_____________号_____________室,是原告_____________之父,联系电话:_________________。

  诉讼请求:

  请求依法判决被告每月支付原告抚养费人民币_____________元,直到原告能独立生活为止,并补付原告出生至今的抚养费;负担原告今后医疗费、教育费的一半;

  本案诉讼费用由被告承担。

  事实和理由:

  原告与被告是非婚生父_____________关系,是被告_____________(父亲)与_____________(非婚生母亲)之女。被告与_____________发生了亲密关系,_____________年_____________月_____________日原告在________________出生,出生之后一直由(母亲)_____________抚养,被告只给了几个月的抚养费,经(母亲)_____________多次催付,被告还是拒绝继续支付。

  原告认为,自己尚在幼儿期,正在处于身体迅速成长和发育的时期,在此期间需要大量的`生活费用,现在_____________(母亲)为了照顾原告,无法正常去上班,所以原告的生活费用很难得到保障。

  综上所述,原告、被告双方因在非婚生子女抚养费上无法达成一致,从而无法协商解决此事,故向贵院提起诉讼,请求法院判如所请,以维护原告作为未成年人的合法权益。

  原告:_________________

  _________年_____________月_____________日

抚养费起诉书3

   一、关于抚养费的法律规定

  《中华人民共和国婚姻法》第三十七条规定,离婚后,一方抚养的子女,另一方应负担必要的生活费和教育费的一部或全部,负担费用的多少和期限的长短,由双方协议;协议不成时,由人民法院判决。

  关于子女生活费和教育费的协议或判决,不妨碍子女在必要时向父母任何一方提出超过协议或判决原定数额的合理要求。

  根据《最高人民法院关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见》,子女抚育费的数额,可根据子女的实际需要、父母双方的负担能力和当地的实际生活水平确定。

  有固定收入的,抚育费一般可按其月总收入的百分之二十至三十的比例给付。负担两个以上子女抚育费的,比例可适当提高,但一般不得超过月总收入的百分之五十。无固定收入的,抚育费的数额可依据当年总收入或同行业平均收入,参照上述比例确定。有特殊情况的,可适当提高或降低上述比例。

  二、抚养费的数额确定

  子女抚育费的数额,考虑以下三个方面:

  ①子女的实际需要;

  ②父母双方的`负担能力;

  ③当地的实际生活水平。

  离婚后,不和子女一起生活的父/母一方,根据收入状况分为:

  ①有固定收入的,抚育费数目一般可按其月总收入的20%-30%。负担两个以上子女抚育的,比例可适当提高,但一般不得超过月收入的50%。

  这里的"月总收入"指工资总额,包括工资、奖金等。可申请法院调查令来调查。

  ②无固定收入的,抚育费的数目可依当年的收入或同行业的年平均收入,参照①确定。

  一般参照《道路交通事故赔偿项目参照标准》来确定的年平均人收入、年平均生活费来作为依据。

  ③有特殊情况的,如子女长期患有重大疾病、或子女残疾的,可适当增加。

  三、最新索要抚养费起诉书范文

  原告:xxx,男,汉族,生于xxxx年xx月xx日,xx人,住址:

  法定代理人:zzz(系原告之母),女,生于xxx年xx月xx日,汉族,住址:

  被告:aaa(系原告之父),男,生于xxxx年xx月xx日,汉族,xxxx人,住xxxx

  诉讼请求:

  1、请求人民法院依法判决原告跟随原告的母亲zzz生活,被告每月支付原告抚养费xxx元,直到原告能独立生活为止

  2、请求人民法院依法判决被告负担原告今后医疗费、教育费的一半

  4、本案的诉讼费由被告承担

  事实与理由:

  原告与被告婚生父子关系,原告父母于20xx年万法民初字第01627号民事判决书判决原告母亲与被告离婚被告因犯故意杀人罪于20xx年4月17日被江苏省南京市中院判处有期徒13年,因被告犯罪服刑,对抚养原告不利,请求人民法院判决原告跟随原告母亲生活同时,因原告母亲系下岗失业人员,没有固定的生活来源和收入现原告跟随其母亲生活,原告母亲目前连其自身难以生活,加上原告母亲在家照顾原告,原告现正值上学,仅靠原告母亲一个人抚养其生活无法满足原告上学、医疗及日常生活费用开支,加之物价上涨,原告的生活困难可想而知

  综上所述,为维护原告的合法权益,保证原告的正常学习、生活及医疗开支,根据《婚姻法》及《民事诉讼法》的相关规定告特向贵院提出诉讼,请求人民法院依法判决原告跟随母亲孔德蓉生活,被告每月向原告支付抚养费XXX元、并负担原告今后医疗费、教育费的一半望贵院秉公裁判,以维护原告作为未成年人的合法权益!

此致

  xxx人民法院

具状人:xxx

  二0XX年十二月十日

抚养费起诉书4

  原告:______________,女,___年___月__日生,汉族,_______________市人,住__________市__________区__________路__________号__________小区_____单元_____号。

  法定代理人(系原告生母):_________________王__________,女,年_____月_____日生,汉族,__________市人,住址同上。

  被告(系原告生父):_________________李__________,男,1963年_____月_____日生,汉族,__________市,__________公司职工,住__________市__________区__________小区_____单元_____号。

  诉讼请求:_________________

  责令被告从起诉之日起每月支付原告抚养费20xx年元。

  事实与理由:_________________

  原告系被告亲生女儿。年_____月_____日,被告与原告之母因夫妻感情不和经__________市__________区人民法院判决离婚,原告由母亲抚养,被告每月支付抚养费800元。该抚养费在当时也仅足够维持。

  但随着近年物价的逐年增高,原告因上学及生活开支的`需要,每月800元的抚养费早已不够。而原告生母的收入有限,一直未再婚,独自承担原告的抚养费用非常困难。被告虽有较高的经济收入,但基于与生母的关系恶化,拒不增加抚养费用。

  为维护原告合法权益,特诉至人民法院,请求支持原告的诉讼请求!

此致

  __________市人民法院

  具状人:______________

  代理人:______________

  ___年_____月_____日

抚养费起诉书5

  原告:xx,女,x年x月x日生,身份证号码:,族,住址:。

  法定代理人:xx,女,年月日生,身份证号码:,族,住址:。

  联系电话:。

  被告:xx,男,x年x月x日出生,族,住址:。联系电话:。

  诉讼请求:

  1、请求人民法院依法判令被告按月向原告支付抚养费800元;

  2、被告承担原告因追讨抚养费所支出的车旅、误工等费用;

  3、本案诉讼费由被告承担。

  事实和理由:

  原告与被告系父女关系,是被告(父亲)与(母亲)之女。被告与于年月日双方协议离婚,离婚时双方签订离婚协议,约定原告由母亲抚养,被告承担抚养费每月800元。但是离婚后被告一直无故少给、拖欠抚养费,年月后甚至拒绝支付抚养费。

  作为原告的母亲和法定代理人,×××为此多次联系被告,希望被告能尽到一个父亲最基本的义务,按时支付女儿的抚养费,但是被告以将要再婚为由,拒绝支付女儿的抚养费。

  我国《民法典》等有关法律、法规均规定父母对子女有抚养教育的义务。

  基于以上理由,原告特向贵院提出诉讼,请求法院依法判令被告履行作为一个父亲最基本的`责任,按时支付原告的抚养费。请求人民法院秉公裁判,以维护原告作为未成年人的合法权益!

此致

  ××××人民法院

  具状人:

x年x月x日

抚养费起诉书6

  原告:_________________

  法定代理人:_________________

  被告:_________________

  诉讼请求

  1、判令被告支付拖欠原告的抚养费________元;

  2、判令被告承担本案的涉诉费用。

  事实与理由

  原告系被告亲生儿子。1992年7月25日,被告与原告之母因夫妻感情不和经__________法院判决离婚,原告由母亲抚养,被告每月支付抚养费50元,该抚养费在当时也仅够维持。但随着近年物价的逐年增高,原告因上学及生活开支的需要,每月50元的抚养费早已不够,而原告生母又没有固定生活来源,一直未再婚,独自承担原告的`抚养费用非常困难,被告虽有较高的经济收入,但基于与生母的关系恶化,拒不增加抚养费用。原告生母故起诉至法院,于________年11月15日经__________法院(________年)_____民权初字第_____号判决,判决被告每月给付原告抚养费_______元,从________年9月3日起给付至原告年满18周岁并高中毕业时止。然而判决书下来后,被告拖欠9月份至11月份的抚养费,________年1月至________年6月的抚养费被告也从未给付原告,经原告多次找到被告协商无果,为维护原告合法权益,特诉至人民法院,请求法院依法判决被告支付拖欠原告的抚养费_______元(21个月_____500元),并支持原告诉求。

此致

  __________人民法院

  具状人:_________________

  __________年__________月__________日

抚养费起诉书7

  原告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

  法定代理人:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________。系原告之母/父。

  原告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________。系原告之母/父。

  诉讼请求:_________________

  1、依法判决被告支付抚养费__________元至原告18周岁止;

  2、本案诉讼费用由被告承担。

  事实与理由:_________________

  ________年____月____日,原告父/母亲与被告办理登记结婚。________年____月____日,原告出生,后被告没有履行抚养原告义务,没有支付抚养费,由原告父/母亲一人抚养,致使原告生活困难。因此,原告依法向贵院提起诉讼,请求判决被告支付抚养费,恳请人民法院依法裁判。

此致

  具状人:_________________

  ________年____月____日

抚养费起诉书8

  原告:____

  地址:____

  被告:____

  诉讼请求

  1.请求判决被告支付抚养费二万肆千元整(暂算至起诉时止)

  2.请求判决被告每月增加抚养费为4500元

  3.本案诉讼费由被告承担

  事实与理由

  原告系杨____和被告王____的婚生子女。20xx年9月11日,杨____和被告在深圳市____X民政局协议离婚。根据离婚协议书的约定,女儿王____由杨____抚养,被告王____每月给付抚养费1000元,在每月5号前付清,直至付到18周岁为止。协议签订后,被告却没有支付过女儿的抚养费,截止原告起诉前,被告欠原告抚养费共二万肆千元。

  原告今年已经十一周岁了,已经上六年级。明年就需要上初中。生活和学习的各项费用都大幅增加,再加上物价上涨通货膨胀等因素,按离婚协议的约定,被告每月支付的一千月已经远远不够原告生活和学习。为了能给孩子更好的教育和生活条件,故特请被告增加抚养费为每月4500元(按照最高人民法院相关司法解释,抚养费最高可以是抚养人工资的百分之三十)。按照被告的`工资收入情况,被告完全有能力支付。为了孩子有一个更好的将来,请依法支持原告的诉讼请求。

此致

  ____人民法院

  具状人(法定代理人):

  ___年___月___日

抚养费起诉书9

  民事起诉书

  原告:周小×,女,1995年10月2日生,汉族,北京市人,住上海市××路××号××小区×单元×号。

  法定代理人(系塬告生母):王××,女,1969年×月×日生,汉族,上海市人,住址同上。

  被告(系塬告生父):周××,男,1963年×月×日生,汉族,上海市,××公司职工,住上海市徐汇区××路××号××小区×单元×号。

  诉讼请求:

  责令被告从起诉之日起每月支付塬告抚养费20xx元。

  事实与理由:

  原告系被告亲生女儿。20xx年6月×日,被告与塬告之母因夫妻感情不和经上海市XX区人民法院判决离婚,塬告由母亲抚养,被告每月支付抚养费800元。该抚养费在当时也仅够维持。

  但随着近年物价的逐年增高,塬告因上学及生活开支的需要,每月800元的抚养费早已不够。而塬告生母的收入有限,一直未再婚,独自承担塬告的抚养费用非常困难。被告虽有较高的'经济收入,但基于与生母的关系恶化,拒不增加抚养费用。

  为维护塬告合法权益,特诉至人民法院,请求支持塬告的诉讼请求!

此致!

  上海市××区人民法院

  具状人:周小×

代理人:王××

  20xx年×月×日

抚养费起诉书10

  原告:___________________

  法定代理人:______________

  被告:___________________

  诉讼请求:

  1,请求法院依法判令被告拖欠的抚养费_________元,并一次性支剩余____年的抚养费,共计_________元。

  2,本案诉讼费用由被告承担。

  事实和理由:

  被告和_________于____________年______月______日结婚,原告在____________年______月______日出生,被告和_________因感情不和于____________年______月______日离婚,离婚协议中约定,原告由_________扶养,被告每个月向_________支付原告的抚养费360元,在遇到重大花费时由被告和_________各承担一半,履行自己的抚养义务。

  在离婚后被告多次拖欠因该支付的抚养费,现自____________年______月起已累计拖欠_________元,为了原告的'健康成长,让被告履行一个做父亲的法律责任,现依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条之向法院起诉,请求法院判令被告支付拖欠的抚养费_________元。

  同时鉴于被告在此之前的拖欠行为,为了保障原告日后的生活,请求法院依法判令被告将原告在18周岁之前每月的固定抚养费(不包括重大花费部分) 元一次性支付,同时由被告承担本案的诉讼费用。

此致

  _________市人民法院

  具状人:_________

  _________ 年______月 ______ 日

抚养费起诉书11

  原告:_________________,女,生于___________年___________月___________日,_____________________中学学生,住__________区__________街_____号院_____楼_____号。

  法定代理人:__________________________,女,生于___________年___________月___________日,__________单位职工,住__________区__________街_____号院_____楼_____号,系原告之母。联系方式:_________________

  被告:___________________________,男,生于_________年_________月_________日,__________单位干部,单位地址:_________________大街__________号。联系方式:_________________

  案由:_________________抚养费纠纷

  诉讼请求:_________________

  1、判令被告根据现状,将原_________元抚养费增加到合理水平;

  2、由被告承担诉讼费。

  事实与理由:_________________

  原告父亲__________与母亲__________于_________年_________月_________日经__________市中级人民法院(_________)中民终字第__________号调解书调解离婚,婚生女_________由母亲抚养,父亲每月给付子女抚养费_________元,自_________年_________月起给付。

  至起诉日,现实的生活水平、教育费用、医疗费用已经发生了巨大的变化,而被告还一直按每月_________元的'标准给付原告抚养费,这已经完全不能满足原告的日常生活、教育、医疗费用。原告虽然多次与被告协商,但被告拒绝增加抚养费。

  故起诉至法院,恳请法院依法判决。

此致

  __________区人民法院

  具状人:_________________

  _________年_________月_________日

抚养费起诉书12

  原告:________,女,______年___年___日出生,______市______区人,现住______市______区___路___号。

  法定代理人:________,女,______年___年___日出生,______市______区人,现住______市______区___路___号,电话:____________。

  被告:________,女,______年___年___日出生,______市______区人,现住______市______区___路___号,电话:____________。

  诉讼请求:

  1、判令被告自______年___年___日起至______年___年___日止每月支付我抚养费______元;

  2、诉讼费由被告承担。

  事实与理由:

  我是________与被告的婚生女儿。______年___年___日,________与被告经________人民判决离婚,判决确定被告应每月支付我抚养费________元。由于生活水平提高,目前我的生活、受教育、医疗费用都增加了许多,每月________元的抚养费远不足以满足基本的需要。而被告的收入增加了。现我诉请被告将支付我的'抚养费提高,请求法院支持我的诉讼请求。

此致

  ________市人民法院

  具状人:________(签名捺印)

  法定代表人:_______________

  ______年___年___日

抚养费起诉书13

  原告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

  被告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

  诉讼请求:

  1、判令被告支付拖欠原告的抚养费_________元;

  2、判令被告承担本案的涉诉费用。

  事实与理由:

  原告系被告亲生儿子。__________年__________月__________日,被告与原告因_________________________法院判决离婚,原告由母亲抚养,被告每月支付抚养费_______元,该抚养费在当时也仅够维持。但随着近年物价的逐年增高,原告因上学及生活开支的需要,每月_______元的抚养费早已不够,而原告生母又没有固定生活来源,一直未再婚,独自承担原告的.抚养费用非常困难,被告虽有较高的经济收入,但基于与生母的关系恶化,拒不增加抚养费用。原告生母故起诉至法院,于_____年_____月_____日经__________法院_____民权初字第_____号判决,判决被告每月给付原告抚养费_____元,从_____年_____月_____日起给付至原告年满18周岁并高中毕业时止。然而判决书下来后,被告拖欠____月份至____月份的抚养费,_______年____月至_______年____月的抚养费被告也从未给付原告,经原告多次找到被告协商无果,为维护原告合法权益,特诉至人民法院,请求法院依法判决被告支付拖欠原告的抚养费________(____个月_________元),并支持原告诉求。

此致

  __________人民法院

  具状人:______________

  _____年_____月_____日

抚养费起诉书14

  原告:_________________ ,男, 年 月 日出生,身份证号:_________________ ,汉族,,住:

  法定代理人(系原告父亲):_________________ ,男, 年 月 日生,身份证号:_________________ ,汉族,住 ,电话:_________________

  被告(系原告生母):_________________ ,女, 年 月 日生,身份证号:_________________ ,汉族,住:

  诉讼请求

  1、责令被告自起诉之日起每月支付原告抚养费元;

  2、责令被告给付拖欠抚养费( 年 月 日—— 年 月 日)元。

  3、本案诉讼费用由被告承担。

  事实与理由

  原告系被告儿子, 年 月 日,被告与原告之父因夫妻感情不和在 民政部门协议离婚,原告由父亲抚养,被告每月支付抚养费1500元,该抚养费在当时仅够维持一般的生活。

  但随着近年物价的逐渐增高,原告之父的收入有限,一直未再婚,独立承担原告的.抚养费非常困难。被告虽是原告的母亲但从未关心过原告,离婚后拒不给付抚养费用。现维护原告之合法权益,特诉之人民法院,请求支持原告诉讼请求。

此致

  人民法院

  具状人:_________________

  法定代理人:_________________

  年 月 日

抚养费起诉书15

  原告:____________________,男,______年______月______日生,身份证号:______________________,汉族,______人,住____市_________

  法定代理人(系原告父亲):_____________________,男,___年___月___日生,身份证号:______________________,汉族,____人,住________,电话:_____________________

  被告(系原告生母):_____________________,女,____年___月___日生,身份证号:_____________________,汉族,住________

  诉讼请求

  1、责令被告自起诉之日起每月支付原告抚养费___元;

  2、________________

  3、本案诉讼费用由被告承担。

  事实与理由

  原告系被告婚生子,____日,被告与原告之父因夫妻感情不和在____民政部门协议离婚,原告由父亲抚养,被告每月支付抚养费___元,该抚养费在当时仅够维持一般的生活。

  但随着近年物价的逐渐增高,原告因上学、看病及生活开支的需要,每月300元的`抚养费已经不够,而原告之父的收入有限,一直未再婚,独立承担原告的抚养费非常困难。被告虽是原告的母亲但从未关心过原告,被告给付了2个月合计600元后拒不给付抚养费用。现维护原告之合法权益,特诉之人民法院,请求支持原告降低变更抚养费起诉状。

  具状人:_________________

  法定代理人:_________________

  ______年______月______日

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