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卫生部十四项核心制度
卫生部医院核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。以下是小编为你整理的卫生部十四项核心制度，希望能帮到你。
卫生部十四项核心制度
一、护理质量管理制度(护理核心制度)
(一)医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
(二)护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
1、 病区护理质量控制组(Ⅰ级)：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
(三)建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
(四)对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
(五)各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
(六)护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
(七)护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
二、病房管理制度(护理核心制度)
(一)在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。
(二)严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。
(三)保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
(四)统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
(五)工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。
(六)患者被服、用具按基数配给给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
(七)护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
(八)定期召开公休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
(九)病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
(十)注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。
(十一)保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。
三、抢救工作制度(护理核心制度)
(一)定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
(二)抢救时做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
(三)每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
(四)参加抢救人员必须掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
(五)严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
(六)严格交接-班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行;保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
(七)抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
(八)认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
四、分级护理制度(护理核心制度)
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
特级护理：(一)使用对象：
1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;2.重症监护患者;3.各种复杂或者大手术后的患者;4.严重创伤或大面积烧伤的患者;5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
(二)护理要点：
1.严密观察患者病情变化，监测生命体征;2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;3.根据医嘱，准确测量出入量;4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;5.保持患者的舒适和功能体位;6.实施床旁交接-班。
一级护理：
(一)使用对象：
1.病情趋向稳定的重症患者;2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者;4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
(二)护理要点：
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化;2.根据患者病情，测量生命体征;3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;5.提供护理相关的健康指导。
二级护理
(一)使用对象：
1.病情稳定，仍需卧床的患者;2.生活部分自理的患者。
(二)护理要点：
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化;2.根据患者病情，测量生命体征;3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;5.提供护理相关的健康指导。
三级护理：
(一)使用对象：
1.生活完全自理且病情稳定的患者;2.生活完全自理且处于康复期的患者。
(二)护理要点：
每3小时巡视患者，观察患者病情变化;
根据患者病情，测量生命体征;
根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
4.提供护理相关的健康指导。
五、护理交接-班制度
(一)病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。
(二)每天晨会集体交接-班，全体医护人员参加，一般不超 过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项，护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。
(三)交-班后，由护士长带领接-班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接-班。
(四)对规定交接-班的毒、麻、剧、限药品及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。
(五)除每天集体交接-班外，各班均需按时交接。接-班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接-班报告和护理记录单。交-班者向接-班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交-班者不得离开岗位，凡因交接不清所出现的问题由接-班者负责。
(六)值班者在交-班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。
(七)交-班内容
患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。
(八)交-班方法
1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交-班。
2、床头交接：与接-班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、
老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。
3、口头交接：一般患者采取口头交接。
六、查对制度(核心制度)
(一)处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。
(二)执行医嘱及各项处置时要做到“三查”、“七对”。
三查：操作前、操作中、操作后查对;
七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
(三)一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。
(四)输血：取血时应和血库发血者共同查对。
三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好;
八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。
在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12-24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。
(五)使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。
(六)抽取各种血标本在注入容器前，应再次核对标签上的各项内容，确保无误。
(七)手术查对制度
1、六查十二对：
六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。
十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。
3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。
(八)供应室查对制度
1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。
2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度;浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。
3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。
4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确;灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。
8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。
9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。
七、给药制度(核心制度)
(一)护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
(二)了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
(三)严格执行三查七对制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
(四)做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
(五)给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。
(六)用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
(七)安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
(八)治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。
(九)如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。
八、护理查房制度(核心制度)
(一)护理部主任查房
1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。
2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。
3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。
4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。
(二)科护士长查房
1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。
2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。
3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
(三)护士长查房
1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。
2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房。并做好查房记录。
3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
(四)参加医生查房：
病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。
(五)有条件的医院，开展主任(副主任)护师、主管护师、护师三级业务查房。
九、患者健康教育制度(核心制度)
(一)护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
(二)健康教育方式
1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生;常见病、多发病、季节性传染病的防病知识;急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录象等形式进行。
3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。
(三)对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。
1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各环节均应有相应的卫生知识宣传。
2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的'宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
十、护理会诊制度(核心制度)
(一)凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。
(二)科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。
(三)科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。
(四)参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。
(五)集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
十一、患者身份识别制度(核心制度)
(一)护士在进行各项诊疗护理活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号三项内容确认患者身份，不得仅以床号作为识别的依据。
(二)手术病人、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及小儿和一级护理的病人，均使用“腕带”作为操作前识别病人身份的重要标识。护士在使用腕带时，实行“双核对”(腕带与床头卡同时核对)，准确识别患者身份。
(三)使用腕带前向病人或家属做好宣教，使患者或家属认识到使用腕带的目的及重要性。
﹙四﹚填入腕带的识别信息必须由两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对;腕带内容填写要求字迹清晰、准确规范，项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。
﹙五﹚在病房、手术室、ICU之间转运交接病人时，除使用“腕带”作为识别患者身份的标识外，严格按照交接程序进行交接，填写交接登记本，双方签名。
﹙六﹚手术当日，手术室人员应与病区护士共同核对患者腕带标识上的内容，并与病历、患者或者家属核对，无误后方能送入手术间;麻醉前、手术开始前，巡回护士、麻醉医师、手术医师共同核对患者手术部位等;术毕手术室护士应与病区护士认真核对腕带、病历，做好病人、病情、药品及物品的交接，核对无误后方可离开。
十二、护理安全管理制度(核心制度)
(一)严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。
(二)严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。
(三)毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。
(四)内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
(五)各种抢救器械保持清洁、性能良好;急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记;无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
(六)供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
(七)对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
(八)对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接-班，防止意外事故的发生。
(九)工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。
(十)制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
十三、护理不良事件报告制度(核心制度)
﹙一﹚建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。
﹙二﹚一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。
﹙三﹚护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。
﹙四﹚科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
﹙五﹚一般不良事件发生后要求24小时内报告;重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。
十四、病房一般消毒隔离管理制度(核心制度)
(一)病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。
(二)医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
(三)一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
(四)患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
(五)医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。
(六)各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。
(七)对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
(八)患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。
(九)各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
(十)病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
(十一)患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1-2次。
(十二)重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。
(十三)特殊疾病和感染者按相关要求执行。
一、临床护理质量
(一)基础护理合格率
分值：100分
标准值：95%
评价标准：
1、患者头发、指(趾)甲清洁整齐。
2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。
3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。
4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。
使病人达到舒适、安全、清洁、无并发症。
评价方法：
1、头发清洁、梳理整齐;指(趾)甲短无污垢;胡须清洁、整齐。
督促并协助病人洗头、洗脚、剪指(趾)甲，保持其清洁，按时督促男病人理发(胡须)，必要时协助，新入院患者及时处理。
2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。
口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理，口腔护理每日1-2次。
皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，卧床病人根据病情及局部受压情况，定时翻身、做好皮肤护理。
病人床铺每天湿扫1一2次，床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次。保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角规范，床上无杂物，术后及危重病人铺中单，无自带被褥及枕头等床单位用物。
3、无褥疮、烫伤(灼伤)坠床等护理不良事件及并发症发生。
4、定时进行晨、晚间护理、认真执行分级护理制度，按时巡视病房，
及时填写输液巡视卡。
5、做好患者的出入院护理。要求：热情接待入院病人，进行自我介绍，并介绍科主任、护士长、主管医师、责任护士，病房环境、住院规则及有关制度。病人出院时做好出院指导，及时处理床单位并做好终末消毒。
检查及评分方法(见表1)
以上检控项目，以病人为单位进行检查，各项均达标者记100分。根据考核办法检查评分，每位病人得分≥95者为合格，每下降1%扣1分。根据考核办法每月抽查各病区10-20名患者，最后计算合格率。
计算方法：
基础护理合格率=合格人数 检查总人数 ×100%
(二)危重患者护理质量
分值：100分
标准值：90%
评价标准：
1、患者头发、指(趾)甲清洁整齐。
2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。
3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。
4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。
5、病人腕带内容填写规范、符合要求。
使病人达到舒适、安全、清洁、无并发症。
评价方法：
基础护理质量1、2、4、5项。
适时为患者洗头、洗脚、剪指(趾)甲，保持患者清洁。
经常巡视患者(特护患者要有专人护理)，及时发现病情变化，及时报告医师并处理，准确记录。
病人卧位正确、舒适，各种管道通畅、固定牢固无扭曲，符合疾病及护理常规要求。
无压疮、无烫伤(灼伤)、坠床及其它护理并发症。
危重及长期卧床病人应无褥疮发生。特殊情况如病情危重、休克、多发性严重创伤等而致病人处于强迫卧位，或由于翻身搬动病人后即可危及生命者除外(不包括膝关节以下部位)，但应有皮肤护理计划及翻身登记卡。
每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况。
遵医嘱正确用药，各种治疗、护理及时准确，安排合理。根据病情备好急救药品、器材。
做到测量生命体征及时，观察病人及时，抢救处理及时，病情变化时报告医生及护士长及时。护士对病人病情做到七知道：一般资料如床号、姓名、性别、年龄、主管医师;主要诊断;主要病情(住院原因、目前身体状况如：临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等);治疗措施(主要用药及目的、手术名称及日期);主要辅助检查的阳性结果;主要护理问题及措施;病情变化的观察要点。
做好基础护理(同基础护理检查有关项目)。
附：管道护理要求：
种管道位置正确，固定良好、通畅无阻无压、无扭曲折叠现象。
(2)胸、腹腔引流管每1-2小时挤压一次，防止堵塞。观察引流液的性质和量并认真记录。
(3)引流管、引流袋更换符合要求：①一次性引流袋5-7天更换一次;非一次性引流袋每24小时更换一次;胸腔引流瓶每天更换;②橡胶鼻饲管(胃管)每周更换一次;硅胶胃管21-30天更换一次;③连接管和集尿袋每周更换一次，导尿管1周(硅胶可2周)更换一次。④鼻导管(鼻塞)24小时更换一次，同时更换鼻孔。双腔鼻导管每天清洗，每周更换一次;⑤湿化瓶每日更换，送供应室消毒处理。
(4)输液病人挂巡视卡，每30-45分钟巡视一次，并记录。静脉留置针，在敷贴上写明留置和更换敷贴的时间。
(5)吸氧病人有吸氧记录。
病人卧位要求：
⑴去枕平卧位：①硬膜外麻醉去枕平卧4-6小时②昏迷及全麻病人术后去枕平卧位，头偏向一侧，至病人清醒，生命体征正常。③休克病人去枕平卧，头偏向一侧或取中凹卧位(抬高头胸部约20°角，抬高下肢约30°角)。
⑵平卧位 ①昏迷病人(平卧位，头偏向一侧)。②胸、腰椎手术后。③疝修补术后④下肢静脉曲张术后病人(平卧位，患肢抬高30—40度)。
⑶头高位 脑出血、神经外科手术后病人头抬高15—30CM。
⑷半卧位 ①心胸疾患病人出现呼吸困难。②腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。③口腔、面部、颈及胸腹部手术后患者。④急性左心衰竭
⑸端坐卧位：急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发作的患者。
检查及评分方法(表2)
以上检控项目，以病人为单位进行检查，各项均达标者记10.0分。根据考核办法，抽查10—20名病人，每位病人得9.5分为合格。最后计算合格率。
计算方法：
危重患者护理合格率(% )=合格人数 检查总人数 ×100%
(三)整体护理健康教育质量
分值：100分
标准值：95分
评价标准：
护理具有以患者为中心的护理理念，能运用护理程序开展工作。
健康教育覆盖率100%。
患者对健康教育的知晓率达到90%以上。
评价方法：
1、有专科疾病标准护理计划
2、有专科疾病标准健康教育计划
3、健康教育登记表记录完整、清楚、整齐、准确。
4、有健康教育效果评价：从六个方面进行评价①病人住院须知(包括：科室主任、护士长、主管医生、责任护士)②疾病知识③用药知识④饮食知识⑤出院指导⑥特殊检查注意事项。
5、有教学任务的科室，责任护士每月应写1—2份护理病历。
检查及评分方法(表)
按计划进行检查书面资料，并询问病人，了解健康落实情况，做不到者按标准进行扣分，≥95分合格。
计算方法：
健康教育覆盖率(%)=接受健康教育被检查人数×100%
健康教育知晓率(%)=知晓人数 检查人数 ×100%
(四)病区消毒隔离工作质量
分 值;100分
标准值: 100分
评价标准：
1、病区感染与非感染病人分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表上做标记。
医务人员治疗室、换药室分区明确;无菌物品、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求。无过期、无自备包，无菌包要有标签及化学指示胶带，并注明灭菌日期及责任人。
2、手术室、供应室、换药室、监护室、治疗室、病房按要求空气消毒，每月进行空气细菌培养，细菌数符合卫生部规定标准，合格率为100%
各类环境空气细菌菌落总数标准：二类环境 培养基暴露5分钟≤200cfu/cm3 三类环境 培养基暴露5分钟≤500cfu/cm3。
3、医护人员手清洁、消毒符合要求。
4、静脉采血、注射时做到一人、一针、一管、一带、一消毒手，执行率100%
5、湿式扫床一床一巾，执行率100%，擦拭床头桌一桌一巾，执行率100%。
7、治疗室无菌镊、钳采用干缸保存，并注明开启时间，4小时更换一次。
8、用过之注射器、输液器、针头等物品按规定分别放置，统一回收处理。
9、各种导管、引流管用后及时消毒处理，一次性导管不得重复使用。氧气湿化瓶、连接管、呼吸机雾化管道、鼻塞等处理符合规定。
10、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体、溶媒必须注明开启日期、时间，无菌液体应在开启后2小时内用上， 溶媒超过24小时不得使用。
11、碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周更换2次，同时更换药液，并注明时间。安尔碘开启后在无污染的情况下，每3天更换1次，并注明开启时间。
12、无菌敷料缸、碘酒、酒精棉球使用不超过24小时，注明开启时间。
13、体温计用后用75%酒精或“84”消毒液(传染科2000mg/L，一般病区500mg/L—1000mg/L)浸泡消毒，每日更换，保持有效浓度。
14、工作人员衣帽整齐，无菌操作时戴口罩、帽子(长发不过肩)，不在治疗室扎堆聊天。
检查及评分方法：(表6)
病区质控组定期检查登记，护理部质控组按计划进行检查。总分达100分为合格，每下降1%扣1分。(表)
二、护理管理质量
(一)病区管理质量
分 值：100分
标准值：95分
评价标准：
病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全，做到五不准。
病区办公用品、仪器等放置有序。
病房内床旁桌、床旁椅、病床要各成一条线，摆放整齐。
病房内清洁整齐，物品放置有序。
患者着装符合要求，遵守医院的规章制度。
评价方法：
病区秩序做到五不准,一检查。
五不准：
不准在病区内吸烟;
不准在上班时间聊天、会朋友;
不准在上班时间做私事、看小说;
不准在上班时间吃零食;
不准在治疗室及冰箱内存放私人物品;
一检查：病区秩序有专人检查。
2.病区肃静做到四轻
走路轻：上班不准穿高跟鞋、带钉鞋、硬底鞋;
说话轻：在病区内不准高声喧哗;
开关门窗轻：病区门上的合叶应定期上油。
取放物品轻：取放物品不应发出噪声，病房推车应定期上油。
3.病区陈设做到四固定、三条线、三不放
四固定：一切物品、办公用具、仪器应固定房间、固定数量、固定位置、定人管理。
病床单位三条线：床头桌一条线，床旁椅一条线，病床一条线。
三不放：床头、床下、窗台上不放杂物。
4.病区卫生做到四无、三分开、二定期
四无：地面无痰迹、果皮、纸屑;病区无吸烟;厕所无臭味、堵塞、漏水;墙壁无蛛网、灰尘。
三分开：治疗室、厕所、病房的拖把及抹布分开使用。
二定期：走廊及病房，大小便器定期消毒。
安全做到三专管
水、火、电专人管理。
毒、麻、限剧药品专人管理并加锁。
贵重仪器专人管理。
6.病人做到二遵守、一整齐。
二遵守：遵守住院规则、探视陪护制度。
一整齐：住院病人应穿着病人衣，且不能穿病人衣上街。
7.工作人员着装整齐，符合着装规定、佩戴胸牌，不穿工作衣去食堂、大街等。
检查及评分方法：(表7)
各级质控组按计划随时检查，按标准进行评分，大于或等于95分为合格。
(二)护理文书书写质量
评价标准：
各种记录字迹工整，页面清洁整齐;内容客观真实、准确，及时完整。正确使用医学术语。
护理记录单重点突出，层次清楚。
1.体温单
分 值：100分
标准值：95%
评价方法：
.项目填写齐全、准确。
.页面清洁整齐，无刀刮涂改及错别字。
.绘制美观，点、叉大小均匀(1mm-2mm), 连线粗细一致、线直。
.时间、数字及连线绘制准确，加测次数符合常规要求。检温记录单保存一个月，隔月处理。
.物理降温、脉搏短绌、使用呼吸机等，绘制方法正确。
检查及评分方法：(表3)
病区质控组有计划的以页为单位进行检查并登记。病案室质控组对每份出院病人的体温单逐页逐项进行检查，护理部定时对各病区现病历体温单进行抽查，按考核办法检查评分，每页≥9.5分为合格，每下降1%扣1分,护理部按得分与合格率双重指标统计计算结果.。(表5)
计算方法
体温表单合格率(%)=检查合格页数 检查总页数×100%
2.护理记录单合格率
分 值：100分
标准值：95%
评价方法：
.护理记录单书写应字体工整，字迹清晰，页面清洁、无错别字，修改符合要求。项目填写齐全，无漏项。
.表述准确、语句通顺，记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特点。
.使用蓝黑钢笔书写，每次记录后签全名。实习学生或未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名，护士长要定期检查并签名，签名方法正确。
.根据护理级别，按规定时间记录，病情变化时随时记录;手术患者按手术护理常规记录。
记录次数：一级护理病人1—2天记录一次
二级护理病人3—4天记录一次
三级护理病人5—7天记录一次
.一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情变化情况、护理措施和效果、护士签名等。
.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟。
.新入院患者首次记录应包括：患者的入院方式、时间、生命体征、主诉、症状等主要病情，以及护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。
.出入水量记录：
摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等，凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。
排除量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流量及各种伤口渗出量等，除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。
⑼. 出院、专科记录应包括：患者在住院期间，经治疗护理后，疾病的转归及小结。
检查及评分方法：(表4)
各级质量检查组根据情况抽查或全部逐页检查。以页为单位进行评价。
病区质控组有计划的以页为单位进行检查并登记。病案室质控组对每份出院病人的护理记录单逐页逐项进行检查，护理部定时对各病区现病历进行抽查，按考核办法检查评分，每页≥95分为合格，每下降1%扣1分,护理部按得分与合格率双重指标统计计算结果。(表)
计算方法
护理记录单合格率= 检查合格页数 检查总页数×100%
手术护理记录单
分值：100分
标准值：95分
评价方法：
.项目填写完整、字迹工整、准确无漏项。
.记录内容符合要求，能反映巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械敷料等，语句通顺，术语正确，无错别字。记录重点：患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、药物过敏史、手术名称、手术时间、术前意识、手术时的体位、术中输血输液情况、尿量、引流管放置情况、生命体征、皮肤及出手术室的意识情况等。
.手术所用各种敷料、器械数量的清点、核对、记录准确无误，巡回和器械护士签全名。
.手术结束后，手术护理记录单及时归入病历。
检查及评价方法：
护理部质控组每月进行检查，以每份为单位进行评价，≥95分为合格。
计算方法:
合格率(%)=合格份数 检查份数×100%
4.病情报告合格率
标准值：95%
分 值：100分
检控项目
楣栏项目填写完整、准确。
书写工整、字迹清楚、无错别字、无涂改、无粘贴打补，页面清洁整齐。
书写者签全名，护士长每天检查并签全名，不得潦草或用代号。实习生书写的报告须带教老师审阅签名(签名方法：带教老师/实习学生)。
书写的基本内容：出院、新入院病人的床号、诊断、手术、预术及特殊检查治疗及其它需要特殊交待的事项。
检查及评分方法
病区质控组有计划的检查并登记，护理部质控组定期进行抽查，每次抽查10天，按检查表中考核办法评分。每页≥95分为合格，每下降1%扣1分,最后护理部以平均得分及合格率双重指标进行统计计算结果。
计算方法
病情报告合格率= 合格页数 检查页数×100%
5.医嘱单合格率
标准值：95%
分 值：10.0分
检控项目
.项目填写齐全、准确。
.符合卫生厅《病历书写规范》要求。
.医生、护士签全名及执行时间。
.书写工整、字迹清楚。
检查及评分方法
同体温表单
(三)急救物品合格率
分 值：100分
标准值：100%
评价标准;
急救药品的种类、数量符合规定，用后及时补充，无过期药品。
急救设备、药品、物品专人管理、定位放置、定期检查、保养维修，处于功能状态。
科室常用抢救包配置齐全、使用。
评价方法：
1. 急救药品、设备、物品完好、清洁，处于功能状态。
2.急救药品设备定量、定点放置，定人管理，设备定期消毒。
3.急救药品、设备及时补充、维修、保养。
4.急救药品、器材定期检查并登记签字，每周不少于1次。
注：(1)一般抢救药品、物品包括：抢救车、抢救药品、氧气、吸引器、输液架、皮肤消毒液、无菌棉签、按压板、止血带、瓶套、砂轮、胶布、输液器、注射器、吸痰管、吸氧管、压舌板、开口器、舌钳、手电筒、无菌手套。
(2)特殊抢救物品：①气管切开包必备科室：心外科、胸外科、重症监护室、手术室。②急诊科需另备：开胸包、开腹包、胸穿包、静脉切开包(或深静脉穿刺包)、导尿包、腰穿包、清创缝合包、除颤仪、心电监护仪、呼吸机(含气管插管包全套)
检查及评分方法：(表5)
以上项目随时进行检查，节假日前必查。按项目评价，以主要项目计算完好率。
各级质控组随时进行检查并填写报表。按检查表中考核办法评分。检查表前5项计算完好率，完好率达100%者为合格，每下降1%扣2分，最后护理部按得分及合格率双重指标统计结果。
计算方法：
急救物品完好率=急救物品完好件数 急救物品总件数×100%
(四)各种登记统计本书写质量
分 值：100分
标准值：100分
评价标准：各种登统计应做到及时、准确、完整、不漏项，字迹工整页面清洁，登记内容符合要求。(保存一年)
评价方法：
查对登记本、空气消毒登记本，物品交接登记本、工休座谈会记录本、危重病人抢救登记本、病人意见本、不良事件登记本、业务学习登记本、护理查房登记本及护士长工作手册等。
检查及评分方法(表8)
病区质控组有计划地检查并登记，护理部质控组按计划定期检查。按月登记，一项未登记者扣10分，每本每项记录不符合要求者扣5分。
(五)规章制度执行情况
分值:100分
标准值：100分
评价标准：护理人员了解制度内容，并能自觉执行。
评价方法：
1. 护理质量管理制度
2.病房管理制度
3、抢救工作制度
4、分级护理制度
5、护理交接-班制度。
6、护理查对制度。
7、给药制度。
8、护理查房制度。
9、患者病人健康教育制度
10、护理会诊制度
11、患者身份识别制度
12、护理安全管理制度
13、护理不良事件报告制度
14、消毒隔离制度
15、护理人员着装规定
16、业务学习制度
17、各级各班护理人员职责及工作日程。
检查及评分方法
病区质控组随时检查执行情况并登记。护理部质控组按计划不定期进行检查，一项不执行者该项不得分，一项制度中一条不执行者扣1分。(表10)
(六)、护士长工作质量考核标准
分 值：100分标准值：≥95分
评价方法：
有年、季、月、周工作计划，工作日程填写及时正确。
护士长手册填写规范，项目齐全。
每日进行护理查房，检查护理工作情况，记录齐全。
严格执行护理质量检查制度，每月按时进行检查，并对质量缺陷进行原因分析、制订改进措施，进行跟踪检查，实现护理质量的持续改进。按要求填写报表并报护理部。
按时参加护士长会议，不迟到，及时传达会议精神。
随时巡视病房，了解并掌握危重及一级护理患者的情况，参与危重患者的抢救护理工作。
及时组织对危重和复杂、疑难护理患者的讨论，指导责任护士制定护理计划并检查落实情况。
每月组织科室护士业务学习2次，每月进行两次护理业务查房，并认真记录。
严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，定时检查各项护理质量核心制度的落实情况。
随时监控护理质量、护理安全重点项目的落实情况：如基础(危重、一级护理患者)护理、消毒隔离措施、护理安全管理、无菌技术操作、基础护理和专科护理技术操作，急救物品、药品的完好状态等。
随时征询患者对护理工作的意见和建议，每月至少召开一次工休座谈会，有记录。有对意见和建议的落实、改进情况，并及时向患者反馈。
适时组织对发生的护理不良事件进行讨论，并进行原因分析、定性，制订防范措施，提出处理意见。
及时检查进修、实习护士的工作和带教情况，按计划组织业务学习。按时进行出科考试和书写进修、实习鉴定。
督促检查保洁员和护工工作。
严格执行护理质量检查细则，每月按时进行护理质量检查，填写各种报表，按时上报。
认真执行护士长夜查房制度及时填写值班报告本。
认真执行交接-班制度并参加交接-班。
按时完成各种临时指令性工作。
科室护理工作质量每月平均得分≥9.5分。
认真做好科室护士思想工作，科室团结好。
认真学习业务技术、总结经验每年书写业务论文一篇。理论考试、技术操作考试均达标。
检查及评分办法：(表15)
科护士长或护理部按时对各科护士长进行检查，按考核办法评价得分，≥95分者为合格。
(七)科护士长工作质量评价标准：
分值：100分标准值：95分
评价方法：
1.有年、季、月工作计划，周有工作安排，工作日程填写及时正确。
并及时对工作计划完成情况进行评价。
2.经常深入病房，每月对本科病区护士长工作进行检查，发现问题及时进行或协调解决并给予具体指导。重大事件及时报告护理部。
3.每月按计划检查病区护理工作质量，如危重患者的护理、基础护理、专科护理技术操作、护理文书的书写、消毒隔离、药品管理、病房管理等，及时组织对护理不良事件进行讨论。做到：检查有记录、有评价、有原因分析、改进措施和跟踪监控记录。
按时巡视病房，掌握本科急危重症和抢救患者的病情和护理工作质量，并进行具体指导。需要时参与危重患者的抢救工作。
适时征求患者对护理工作的意见及建议，并详细记录。对具体问题有改进措施和处理意见，并跟踪检查落实、改进情况。
参加各病区的护理查房，督促并检查对实习、进修护士的临床带教工作和教学大纲的完成情况。
每月组织一次全科业务学习，记录完整，并保留讲稿。
认真填写护士长手册，做到项目齐全、记录内容符合工作实际，对持续改进护理工作质量有参考价值。
严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，定时检查各项护理质量核心制度的落实情况。
检查及评价方法：
护理部按时对科护士长考核，按照评价标准进行评分，≥95分者为合格。
(八)护理部主任(副主任)工作质量评价标准
分值：100分标准值：95分
评价方法：
1、有全面的护理工作计划，做到：年有计划、月有安排，半年和全年有对计划完成情况的总结和评价。定期召开全院护士大会，进行工作总结。
2、每周召开并主持护理部例会，及时传达医院办公会和有关会议精神，对每周工作进行总结和安排。
3、每月组织全院护理工作质量检查，定期召开护理质量、护理安全评估分析会，对护理工作质量缺陷原因进行分析，制订改进措施，跟踪检查落实情况，及时向全院护士长反馈检查及评价结果，实现护理质量的持续改进。
4、适时组织全院护理人员专业理论知识和护理技术操作技能培训，落实护理人员继续教育和毕业后的规范化培训。
5、每月组织全院护理查房一次，掌握临床各科室危重及一级护理患者情况，工作指导到位。
6、及时研究处理和解决临床护理工作中发现的各种问题和患者的投诉，做到有记录、有反馈，重大事件及时向主管院长汇报。
7、负责进修护士和护理专业实习学生的工作，安排，做到有计划、定期检查并指导临床教学任务完成情况和效果评价。
8、按时召开全院护士长会议。
9、严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，督查各项护理质量核心制度的落实情况，做到制度完善、定期检查。
10、及时召开护理不良事件分析会，佐罗的：有原因分析、防范措施、并有定性和处理意见，严重差错及时向主管院长汇报。
检查及评价方法:
业务院长、科护士长及护士长按时对护理部主任(副主任)考核评价，按评价标准进行评分，≥95分为合格。
三、常用护理技术操作质量评价标准
标准值：基础护理技术操作合格率100%
专科护理技术操作合格率90≥%
分 值：100分
评价标准：
严格执行“三查七对”制度，确保患者安全。
操作过程中关心体贴患者，做到以病人为中心，提供积极、主动的护理服务。
3. 护理技术操作正确、熟练，符合操作规范。
4、操作过程符合省时、省力、省物的原则。
5、无菌操作符合无菌技术操作原则。
评价方法：
三查七对制度
执行操作规程及无菌原则(操作规程执行卫生部、省卫生厅统一标准)。
操作前向病人进行规范的告知，操作过程体现以患者为中心。
每项技术操作质量标准就其共性应从以下三个环节衡量：
(1)操作前准备质量标准：包括病人、工作人员，物品和环境的准备。
(2)操作流程中质量标准：符合操作规程、操作熟练。
(3) 终末质量标准：按各项护理技术操作终末质量标准要求。
检查及评分方法：(表9)
根据计划抽查或定期考试，以人为单位，基础技术操作90分为合格，专科护理技术操作85分合格，按考试人数计算合格率。
病区质控组按计划每月对本科护理人员进行考试并登记，护理部质控组按计划或根据操作中的薄弱环节，每半年—1年对各科护士进行考试，参考人数不少于在班人数的30%(或科室总人数的1/3)。按操作评分标准评价，≥90分者为合格,最后计算合格率。科室合格率应≥95%，每下降1%扣1分,护理部按得分及合格率双重指标统计结果。(表9)
护理技术操作合格率= 考试合格人数 考试总人数 ×100%
四、护理质量控制标准
(一)护理缺陷(包括护理不良事件和护理差错)发生率
标准值：一般差错：全院≤0.5%(发生数/住院病人数)
严重差错：全院≤0.5%(发生数/病床数)
护理事故：0
差错认定标准
以卫生部《医疗事故纠纷的防范与处理》及我院制定护理差错认定标准为依据。
检查及评分方法：(表12)
发生差错后，病区护士长应组织全体护理人员进行讨论、分析定性，找出原因及预防措施
并填写报表上交护理部。如发生严重差错或护理事故应随时报告，并采取及时的补救措施
严密观察病人的病情变化。
护理差错按年度进行评价。一般差错及严重差错者，该项不得分并按有关规定处理。发生后隐瞒不报者加倍扣分。
计算方法
差错发生率=全年差错发生数 全年住院病人数×100%
(二)压疮发生率
分 值：100分
标准值：0(特殊病人及入院前发生的压疮除外)
检查及评分方法(表11)
在检查特、一级护理及基础护理的同时，检查压疮发生情况，并要求各科有压疮发生时及时填写报表上报护理部，压疮发生率按年度控制，凡发生者该项不得分。隐瞒不报者加倍扣分。
说明：
1. 特殊病人系指病情危重、休克或多发性严重创伤等而致病人处于强迫卧位或由于翻身搬动病人后即可危及生命者(病人膝关节以下部位除外)。凡有以上情况需由科室及时组织会诊，会诊结果详细记录并上报护理部，同时须制定出相应的皮肤护理计划及措施。
2. 未及时会诊且无皮肤护理措施，发生压疮后才进行会诊的视为发生压疮。
(三)无菌注射感染率
分 值：100分
标准值：0
认定标准
凡注射中因无菌操作不严造成注射局部红、肿、热、痛，经局部处理无好转，引起局部化脓甚至全身症状，经讨论分析确认为注射感染。
检查及评分方法
科室发生注射感染者，应及时组织讨论，处理并报护理部。发生一例该项不得分，隐瞒不报者加倍扣分。
护理质量评价标准
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十四项医疗核心制度
一、首诊负责制度
二、三级医师查房制度
三、疑难病例讨论制度
四、会诊制度
五、危重患者抢救制度
六、手术分级管理制度
七、查对制度
八、死亡病例讨论制度
九、医生交接班制度
十、护理分级制度
十一、病历管理制度
十二、病历书写规范
十三、临床用血审核制度
十四、患者知情同意告知制度
一、首诊负责制度
(一)、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
(二)、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
(三)、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
(四)、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
(五)、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
(一)、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
(二)、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
(三)、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。
(四)、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
(五)、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
(六)、查房内容： 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。
三、疑难病例讨论制度
(一)、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
(二)、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
(三)、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
(四)、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、会诊制度
(一)、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
(二)、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
(三)、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求3会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
(四)、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
(五)、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政(务)科同意或由医政(务)科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政(务)科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政(务)科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政(务)科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政(务)科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
(六)、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。
五、危重患者抢救制度
(一)、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
(二)、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。
(三)、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。
(四)、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
(五)、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
六、手术分级管理制度
(一)、手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术;3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术;4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
(二)、手术医师分级：所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、住院医师
2、主治医师
3、副主任医师：(1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。(2)高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
4、主任医师
(三)、各级医师手术范围
1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。
2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。
3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。
4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。
5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
(四)、术审批权限
1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
(1)手术可能导致毁容或致残的;
(2)同一患者因并发症需再次手术的;
(3)高风险手术;
(4)本单位新开展的手术;
(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术;
(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等;
(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
七、术前讨论制度
(一)、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
(二)、 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
(三)、讨论内容包括：诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择，手术室的配合要求;术后注意事项，患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
(四)、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
八、查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱时要进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度--六、查对制度)确保输血安全。
二、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。
三、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
七、放射线科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
八、理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
九、医生交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政(务)科。
五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。
六、值班医师不能“一岗双责”如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。
七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
十、新技术准入制度
一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政(务)科。
三、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政(务)科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
十一、病历管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的`首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实8 补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
十二、病历书写规范
一、住院病历按《中医病历书写执行新规范》(2010年7月1日起施行)书写。
二、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、患者住院期间，其住院病历有所在科室负责集中、统一保管，患者出院后，由病案室负责病历的归档、保存与管理。
2、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、切取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，任何机构及个人不得擅自查阅该患者病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅读后应立即归还，不得泄露患者隐私。
3、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离科室时，应当由病案室工作人员携带和保管。
4、医务科负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料。
5、发生医疗纠纷或事故时，有医务科指派专人在患者及其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历由医务科保管。
十三、临床用血审核制度
一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。
二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。
三、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。
四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。
五、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。
六、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。
七、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。
八、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。
九、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。
十、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。
十一、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。
十四、患者知情同意告知制度
1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4、谈话签字必须有本院主管医师进行，手术签字由两级医师参加，危重疑难大手术必须由科主任或者病区主任进行。告知内容以患者易懂的方式和语言充分告知患者，并履行签字同意手续。
5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院总值班批准。
6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。
7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。
10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。
11、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。
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