卫生院行政查房制度

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医院行政管理工作制度

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深入科室服务制度

1、院领导、行政后勤工作人员经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，主动为临床医技科室服务。

2、领导干部深入科室服务主要内容：

（1）抓好典型，协助总结推广先进经验；

(2）对分管业务科室查房，发现问题及时解决；

（3）要参加部分业务实践，如三级医生查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救等；

（4）听取患者和医务人员意见，改进工作。

3、行政后勤工作人员深入科室服务主要内容：

（1）听取患者和医务人员意见，改进工作；

（2）帮助临床医技科室及时解决困难，本科室职能以外问题及时向相关科室通报；

（3）督促检查制度落实，发现问题帮助临床医技科室及时纠正；

（4）参加本部门职能范围内的业务实践，如医务科参加三级医师查房、疑难病例讨论等，护理部参加护理查房等。

4、分管院长每年对分管各临床医技科室查房不得少于20次，医务科、护理部、质管办、总务科每周查房不少于1次，每周查房科室覆盖面不低于50%。

会议制度

主持人确定会议内容、召开时间、地点、参加人，组织科室（人）落实会务工作，包括会议通知、会场准备、会议签到、催到、会议记录、整理会议纪要、催办会议布置的任务。

一、院长办公会：

1、院长主持，副院长、各职能科室负责人参加，亦可根据会议内容由主持人确定其他有关人员参加会议，每周六上午8:30召开，院办组织会议；

2、总结上周工作，布置本周工作；

3、就医院工作开展研究讨论；

4、会议布置的工作分管院长与有关职能科室负责落实，院办负责协调督促。

二、院周会：

1、院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床医技科室主任、护士长参加，亦可根据会议内容由主持人确定其他有关人员参加会议，院办组织会议，每周一次。

2、传达上级指示，总结布置工作；

3、公布医院重大决策；

4、交流工作经验，听取意见。

三、临床医技科室联谊会：

1、医务科组织，护理部、质管办、临床医技科室主任及护士长参加，每两个月召开一次；

2、交流工作经验；

3、协调医疗工作开展。

四、护士长例会

1、护理部主任主持，护士长参加，每周一次，护理部组织会议；

2、总结布置护理工作；

3、就护理质量、护理工作开展等议题开展讨论。

五、科周会

1、科室主任或副主任主持，全科人员参加，每周一次，科主任指定人员记录；

2、传达院周会内容，研究安排工作；

3、检查制度、工作人员职责执行情况；

4、科室内部进行工作交流；

5、临床医技科室可合并晨会召开。

六、专项工作会议

1、办理某项业务涉及面广时，可召开相关人员会议，共同研究布置工作；

2、专项工作会议由业务主办科室组织，分管院长或职能科室主任主持。

七、科室晨会

1、临床医技科主任主持，全科人员参加，每日8点准时召开，临床科室医护交-班周日照常；

2、进行交接-班，听取值班人员汇报，布置当日工作；

3、解决医疗、护理以及管理工作中的主要问题。

八、职工大会（医院工作信息发布会）

1、副院长主持，院办组织，全院职工参加；

2、向全院职工发布医院工作开展情况，包括医疗业务、财务收支、基础建设、党团工作等，每季度一次；

3、公布医院重大决定，例如职工表彰；

4、重大活动动员。

九、工休座谈会

1、病房护士长召开，工休代表参加，每月两次，护士长指定专人负责记录。

2、听取并征求住院患者及家属意见，改进工作。

3、护理部查阅各病区会议记录本，每月总结主要问题上报院领导。

大事记记载规定

一、为便于系统地查考医院在各个历史阶段的发展情况，需要结合日常工作，记载和保存医院各方面大的活动和重要事项的资料，搞好大事记。

二、记载的内容：

（一）党委和医院行政的命令、指示、计划、决议、措施、会议及科以上干部的任免和调动。

（二）医疗工作方面的重大改革和重要医疗措施制订，重要会议活动，重大差错事故以及其它重要事项。

（三）科学研究工作的重大进展、发明、创造及重大技术革新成果。

（四）医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积和经费使用情况。

（五）购置重要仪器设备和物资器材及后勤保障工作方面的重大事项。

（六）领导体制与组织机构的变动及重要管理制度的改革。

（七）参加全国、全省、全市性集会、活动（包括业务性集会和活动），以及参与发表各种声明等活动。

（八）外宾或其它院外单位来院参观和本院外出参观的有关事项。

（九）党、团、工会的重要活动。

（十）其它重要事项。

三、大事记由院办负责主持，各职能部门每月5日前将本部门工作范围内的大事记报院办汇总，集中整理后于每月8日前报市局办公室并立卷归档。

请示报告制度

1、凡有下列事件，事件发现人立即向科主任汇报，科主任按照程序上报：

（1）严重工伤或职业病、重大安全事故、大批食物中毒、甲类传染病、大批患者需要全院组织力量抢救时，事件发生科室向分管院长汇报，分管院长向院长汇报；

（2）重大手术、首次开展新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床使用，事件发生科室向医务科汇报，医务科向分管院长汇报；

（3）紧急手术而患者家属或单位领导不在场时，对无人监护患者治疗需要知情同意时，事件发生科室向医务科汇报，医务科向分管院长汇报；

（4）发生医疗事故或严重差错，事件发生科室向质管办汇报，质管办向分管院长汇报，向医务科、护理部通报；

（5）损坏、丢失贵重器材和药品，发现成批药品变质、过期时，发生科室向分管院长汇报；

（6）收治涉及法律合并政治问题以及有自杀迹象的患者时，事件发生科室向医务科汇报，医务科向分管院长汇报；

（7）收住外籍患者时，事件发生科室向医务科汇报；

（8）重大经济开支，事件发生科室向分管院长汇报，分管院长向院长汇报；

（9）增补、修改医院重要规章制度、技术操作常规时，事件发生科室向业务主管科室汇报，业务主管科室向分管院长汇报；

（10）工作人员因公出差、接受院外任务时，事件发生科室向业务主管科室汇报，主管科室向分管院长汇报。

2、临床医技科室向行政职能科室提交的书面请示咨询五个工作日内必须书面答复，行政职能科室之间的书面请示咨询必须三个工作日内予以书面答复。答复期限包含职能科室向分管院长请示的时间。

3、各科室向分管院长提交的书面请示、工作方案等，有办理期限的请示科室说明办理期限，一般工作七个工作日内必须予以答复，有办理期限的在办理期限内答复。

4、若分管院长仍需要向院长进一步请示或需要院领导集体议定的，十个工作日必须予以答复。

5、在规定工作日内不得答复的，接受请示的院领导、职能科室必须告知请示科室原因以及初步办理意见。

6、请示科室提交请示报告，不应只提出问题，应提出自己的办理意见和依据。

7、请示科室如未得到如期答复，应提醒催促接受请示的科室、个人。接受请示科室、院领导未如期答复的，且未说明初步处理方案的，但事情紧急又必须处理的，请示科室、个人可以根据提交的工作方案、请示中说明的处理原则办理。如工作方案不妥而出现失误，责任由接受请示科室、个人负责。

去向报告制度

1、上班期间暂时离开办公区间（职能科室人员离开办公室、病区医护人员离开工作病区、门诊医技医护人员离开诊室）必须向本科室人员告知去向。

2、科主任出差、学习、请假外出向院长请假，科室工作人员出差、学习、请假外出告知科室负责人，保持通讯通畅。

3、医护技卫生技术人员因公出差、学习、请假外出按照审批权限告知业务主管科室。

总值班制度

1、总值班由院领导、职能科室人员参加，每班由1名值班领导和2名值班人员组成，周末另增加1名副班。值班领导实行听班制，值班人员在值班室值班，值班人员就餐期间副班到值班室值班。

2、总值班由院办统一排班，值班人员不得随意换班。因公出差、请假而不能参加总值班，提前通知院办。

3、负责处理非办公时间的行政、医疗、后勤临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急文件，签收机密文件，承办未办事项。

4、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。

5、负责检查夜间、节假日工作人员的工作情况。

6、值班人员坚守工作岗位，做好值班记录。

7、值班人员遇到重大问题及时向值班领导请示。

8、值班期间处理的重大问题在下一工作日告知业务主管科室。

9、每班交-班前做好室内卫生工作。

文件处理制度

为保证文件办理有效性、保密性，院办负责办理行政管理文件，党办负责处理党务文件。

一、来文处理

（一）来文登记

来文必须当日收文，按照来文机关分类登记。

（二）来文办理

1、来文处理采用统一文件处理标签，建立文件登记本、记录文号、摘录相关内容，院办/党办主任阅签拟办意见，报院领导批示，院领导在一个工作日内阅览文件并批示。

2、按照院领导批示送至有关人员办理，建立文件传递记录。

3、承办人员按照领导批示办理文件，有办理期限的，承办人员在规定期限内办理完毕。院办/党办主动催办。办理时间在10日以内的办理结束后承办人员将办理结果连同文件交还院办/党办；10日内不能办理结束的，承办人向院办/党办提交办理计划，办理结束后将办理结果连同文件交还院办/党办。

4、院办/党办整理每月文件办理结果，于次月10日前上报院领导。

5、文件办理不积压，急件急办。

6、文件办理人员严格执行文件保密制度，密级文件严格控制阅知范围。

7、阅知类文件每个阅知人1日内阅完，办理类文件1日内领导指定承办人，承办人在规定时间内办理完毕。

（三）来文保管

来文由院办/党办整理归档，保存期限根据国家档案局相关文件规定。

二、发文处理

（一）文件拟定

1、主办科室负责公文的拟定，协办科室签署意见。

2、使用统一的发文标签，文稿必须打印。

3、上行文除拟定正文外，还必须注明抄报、抄送单位。

（二）文件签发

1、院务公文由院长签发，党务公文党委书记签发。

2、领导签发后建立发文登记，记录文件标题、文号、主送单位、签发人、印制份数，文件的去向。

（三）文件审稿

院领导签发后，主办科室送院办审阅，院办审核格式。

（四）公文印刷、用印

1、公文由办公室印刷。

2、所有部门印刷文件先交办公室主任审阅，再由办公室主任安排打字员印刷。

3、公文印刷前必须严格校对，实行打字员、主办科室二重校对的原则。

4、一般印刷文件一个工作日内完成，按先后顺序，急件急印，特殊量大的印刷任务可适当延长时间。

5、编制文号、确定印刷份数后印刷，公文原稿和2份发文办公室按照文号顺序保存。

6、医院印章采取下弧压印日期，科室印章采取中线压印日期。

（五）公文分发

院务公文由院办发，党务公文由党办发，各科室名义下发的公文由各科负责发。一般在公文印刷完毕后一个工作日内下发，急件急发。建立公文分发等级本，收文人签名。

印章管理制度

一、印章使用

1、医院公章

（1）以医院名义上报下发的各类文件、材料、报表以及签订合同，使用医院公章，经院长批准使用；

（2）以医院名义外出联系工作的工作证、介绍信、证明信可用医院公章，经院办主任同意使用。

（3）建立公章使用登记本。

2、党委公章

（1）以医院党委名义上报下发的各类文件、材料、报表等，使用医院党委公章，经党委书记批准使用；

（2）建立公章使用登记本。

3、科室印章

各科室本身业务形成的上报下发文件使用科室印章，经科室主任同意后使用。

4、法人印章

各类需要法人签章的文件、证书可使用法人印章，经法人同意后使用。

5、红十字会公章

以红十字会名义上报下发的文件可使用本公章，经红十字会秘书长批准可使用红十字会公章。

6、爱委会公章

以爱委会名义上报下发的文件可使用本公章，经爱委会办公室主任批准可使用爱委会公章。

7、质量管理等学术类委员会不使用独立的印章，形成的文件需要加盖公章可使用下设办公室印章，疾病证明、医学出生证、病历复制应使用专用印章。

二、印章保管

1、医院公章院办主任保管；

2、医院党委公章党办主任保管；

3、科室印章科主任或科主任指定专人保管；

4、法人印章由法人指定专人保管；

5、红十字会、爱委会公章分别由秘书长、爱委会办公室主任保管；

6、各类专用印章由业务主管科室保管。

7、因机构变动暂停使用的印章，一律交院办封存保管。

8、科室负责人变动，做好印章交接，印章交接院办到场。

三、印章刻制、销毁

1、医院公章院长批准后刻制；

2、医院党委公章党委书记批准后刻制；

3、科室印章由科室负责人申请，院长、分管院长批准后刻制；

4、刻制印章由医院开具介绍信，物资供应科负责刻制。

4、刻制新的印章后，原印章交院办销毁；销毁前留下印模，两人以上在指定地点销毁，并在留存的印模旁签字。

公章使用登记表

印章名称：保管人：

盖章时间文件名称及文号文件去向盖章份数批准人是否留有存件经手盖章人

档案管理制度

1、公文由院办、党办立卷归档保存。

2、科技档案由医务科立卷，在科技项目完成后交办公室保存。

3、医院各类执业许可证正本悬挂于使用部门，如医院执业许可证悬挂于医院门诊大厅，放射装置使用许可证悬挂于放射科，副本交办公室统一保管。

4、其它工作中产生的档案，例如院长办公会会议记录、大事记，由业务主管部门立卷，于次年第一季度送交院办保管，

5、档案保管部门要做好各类档系统管理工作，做到分类科学、利用方便，完善检索工具，提高利用率，热情主动服务。

6、严格执行保密制度。档案室与办公室分开，做好防火、防盗、防潮。

7、档案的借阅

（1）严格掌握档案的定级，严格履行借阅使用审批手续。

（2）借阅文件档案的审批权限：

①查阅属自己职能范围内的档案，直接向院办办理借阅手续；

②查阅不属自己职能范围内的档案，由业务主管部门的负责人同意后方可借阅；

③凡借阅党委会、院长办公会的会议记录，必须经党办或院办主任批准。

④公文按照阅读范围和工作需要借阅。

⑤借阅科技档案必须经过医务科批准，原则上只借阅给课题组成员。机密科技档案必须经过分管领导批准。

⑥院外人员查阅本院档案凭单位介绍信，审批权限参照以上规定执行。不得借阅。

（3）对所借档案不得私自拆毁、涂改和对外传播，如需复制，须经档案室同意。在借阅期间发生一切问题一律由借阅人负责。

（4）查阅档案只限于有关内容，任何人不得擅自将档案带出，如须借出，要办理借阅手续，认真填写档案，借阅记录单用后按期归还，不得转借。

8、凡失去保存价值、超过保管期限的档案，须由院办开具清单，经业务主管部门同意，报院长批准后，由两名以上人员在指定地点销毁，并且在销毁清单上签字，密级公文应当进行登记

合同管理制度

1、签订任何合同必须报请院领导批准，以医院名义签订。

2、人事合同由人事科保存，其它合同原件一律由院办保存。

3、业务主管部门因办理业务需要的，可以留存合同复印件。

4、涉及财务的，财务科、院办均需留下合同原件。

5、合同原件不得借阅，查阅参照《档案管理制度》要求办理。

人事聘用合同有效期满三年后，人事科报分管院长批准后销毁；其它合同永久保存。

行政查房制度

1、院领导为掌握临床医疗、行政后勤工作的第一手资料，加强与职工交流，切实解决问题，改进工作，定期组织行政查房。

2、院长带领，副院长、职能科室负责人参加，院办组织，两个月组织一次，深入行政、后勤、临床医技科室现场工作，各科室行政查房到达次数全年不少于三次，到达科室科主任、护士长陪同接待。

3、院办主任负责记录，各职能科室记录属职能范围内的工作。能立即答复解决的问题现场答复解决；不能立即答复解决的问题，院长指定专人负责解决，明确完成期限。

4、院办整理行政查房纪要，报送院领导，经院领导审阅后，分发各职能科室。

5、各职能科室根据查房分配的任务，按期办理，改进工作，向院办报告办理结果。

6、院办将办理结果汇总，报院领导。

接待工作制度

1、凡来院检查指导工作的上级领导、来院技术指导和协作单位的客人，其工作日程由业务对口部门负责接待。

2、上级领导来院检查指导工作，院领导出席接待。

3、来客就餐采用工作餐和招待餐两种形式，上级领导和来院技术指导的专家经院领导批准安排招待餐，其它情况下院办安排工作餐。

4、来客需要安排住宿的，院办负责安排。需要医院承担住宿费的，经院领导批准。

5、凡来客食宿接待，业务对口部门确定宾客来源、级别、接待人数等，告知院办合理安排。

6、接待用车经院领导批准后由院办安排。

7、大型接待由院办负责组织，明确接待人员、接待要求，分配接待任务，接待人员必须按照统一布署完成接待任务。

收发工作制度

1、全院所有报刊、杂志、邮寄信件等收件业务一律由收发室统一负责处理。

2、各类公用报刊、杂志的订购，院办负责管理，经院领导批准后订购。

3、收发室应做好挂号信、报刊的登记和签发工作，以防工作中的错发、误投。

4、医院发出的邮寄信件主要指行政业务来往信函、群众来信回复、进修招生通知单，由院经费开支；进修学习申请、回函由进修学习本人开支；各学会举办的学习班发出的通知由举办单位负责邮资。

5、医院发出的邮寄信件由党办负责邮寄。

6、严格执行收发工作保密制度，收发工作人员不得随意拆阅信件。怀疑涉及非法活动的信件，经院领导批准，由院办、保卫科两人以上在场拆阅。

文印制度

1、需要在打字室打印的文件，先交办公室主任审定后，由办公室主任向打字室安排。

2、需要在打字室打印的文件、表格在50张以内的院办主任批准安排打印，在50张以上的经分管院长批准打印。

3、需要到院外印刷的文件、表格、宣传材料，分管院长批准，物资供应科负责联系印刷，否则财务科拒绝付款。

4、打印、印刷前由承办科室、申请印刷科室双重校对，经申请印刷科室校对签字后打印，错误率控制在3‰以内。

5、申请打印、印刷科室向承办科室（打字室、物资供应科）说明使用时间，承办科室尽量保证使用。

6、所有在打字室打印文件，打字室均须登记在册，由申请科室负责人签字，打字室或办公室留存领导签发件。

7、因工作需要一直使用，并由物资供应科负责发放的表格、宣传材料物资供应室保证其可供，需要再次印刷的由物资供应科告知业务主管科室，经主管科室确认印刷内容后印刷。物资供应科根据常规使用量计算印刷数量。

车辆管理制度

1、车辆由院办统一管理和调度，120出车直接由急诊科派出。公务用车市区内院办批准，市区外院领导批准。

2、救护车主要承担医疗救护任务，非救护任务一般不予派出。非救护任务外出由派车人员告知急诊科。

3、私人用车原则上不予安排，特殊情况经院领导批准后，在不影响公务用车的情况下院办安排。

4、未经批准司机不得私自出车，私自出车出现交通事故、违章由司机本人承担全部责任。

5、司机和用车人员必须严格遵守用车时间，应在指定出车时间前到达出车地点。

6、司机做好车辆的维护保养，车辆维修保养需要开支时司机报院办批准。

7、以下情况下可予派车：

（1）院领导、重要来宾公务用车；

（2）三人以上公务用车；

（3）本院邀请院外会诊或其它人员应邀来院协助工作人员用车；

（4）紧急事务用车；

（5）本院职工伤、病救护；

（6）危重患者转他院治疗用车。

8、以下情况不予派车：

（1）外院邀请会诊不予派车（紧急情况除外）；

（2）他院患者转入我院不予派车，转出医院负责转送；

（3）非特殊情况下私人用车。

9、凡车辆定期保养、保险、年检，应在规定内定时进行，事前应由司机提出，院办做出安排。

10、维修费在百元以上，应有书面报告，经主管院长批准后方可实施。若在行车途中确因紧急情况发生维修费用，及时电话联系院办主任，院办主任请示院领导后，告知司机处理意见。

卫生院三级医师查房制度

1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

6、查房内容：

（1）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

（2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

（3）主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

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