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卫生院病历点评制度
一、一般项目（10分）
要求：病历封面必须有患者姓名、性别、出生年月日、药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期、科别。
缺陷内容及扣分标准：
1、缺患者姓名、性别、出生年月日扣1分／项；
2、缺药物过敏史扣4分；
3、缺就诊医院、日期、科别扣1分／项
二、主诉（10分）
要求：病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
缺陷内容及扣分标准：
1、缺主诉扣10分；
2、主诉描述欠准确扣2分；
3、不能导出第一诊断扣2分；
4、用诊断代替主诉扣2分
三、现病史（10分）
（一）初诊
要求：须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突点、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。
缺陷内容及扣分标准：
1、无现病史扣10分；
2、与主诉不相关、不相符扣2分；
3、未能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程扣2分；
4、重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确扣2分；
5、无所需的鉴别诊断内容扣2分。
（二）复诊
要求：须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。J
缺陷内容及扣分标准：
1、无现病史扣10分；
2、未描述治疗后自觉症状、治疗效果扣2分；
3、未描述重要检查结果扣2分；
4、不能明确诊断的无鉴别诊断内容扣2分。
四、既往史（5分）
要求：记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史）
缺陷内容及扣分标准：
1、缺与本次疾病相关的既往史扣5分；
2、缺重要药物过敏史扣3分；
3、缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史扣1分
五、查体（10分）
（一）初诊
要求：须记录阳性体征和必要的阴性体征。
缺陷内容及扣分标准：缺阳性体征和必要的阴性体征扣10分。
（二）复诊
要求：须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。
缺陷内容及扣分标准：缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征
六、辅助检查（5分）
要求：须记录与本次疾病相关的辅助检查。 ┃
缺陷内容及扣分标准：未记录与本次疾病相关的辅助检查
七、处理（20分）
要求：处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
缺陷内容及扣分标准：
1、处理与诊断不相关扣5分；
2、未记求所开各种辅助检查项目扣3分；
3、药品未记录药名、剂量、总量、用法扣5分；
4、未记录向病入交代的重要注意事项扣5分；
5、未按规定书写抢救记录扣5分。
八、诊断（15分）
要求：诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。
缺陷内容及扣分标准：
1、缺诊断扣15分；
2、诊断不规范或不全扣8分。
九、医师签名（10分）
要求：医生须签全名并盖章。
缺陷内容及扣分标准：
1、无医师签名扣10分；
2、有医师签名但无法辨认扣5分；
十、病历书写（5分）
要求：字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
缺陷内容及扣分标准：
1、修改不规范扣2分；
2、字迹潦草，无法辨认扣3分。
注：对于经接诊医生判断目前病情稳定，继续原用药的患者：无需参照以上标准，仅需写明“XX病（代）配药，目前病情稳定，维持原治疗方案”处理中写清“药品的药名、剂量、总量、用法，及相关处理内容”。需要说明的是，以上情况限于慢性病，另外必要的体检也是不可缺少的。
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