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病历书写奖惩制度
为全面提升医疗质量，促进社会保障及卫生事业的健康发展，我院认真贯彻执行国家、省、市对民营医院分类考核的标准，为规范医疗文书书写行为，提高医疗质量，保障医疗安全，医疗文书不但真实反映患者的病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。为医疗科研教学提供及其宝贵的基础资料，为医院提供不可缺少的医疗信息。在涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，医疗文书是相关医疗付费的凭据。结合我院实际拟定相关条例：
一、医疗文书（包括门诊各种登记薄、病历、病程记录、处方、医嘱单、各类辅助检查的申请单、检查登记薄、报告单、治疗单、处置单等）书写符合卫生行政部门的规定，达到客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰整洁，易于辨认。
二、处方书写必须按2011年12月25日下发的书写格式执行，医生签名必须规范，字迹清晰整洁，易于辨认。医院职能部门将定期或不定期进行检查，如有不规范者，每张处方扣罚5元。
三、通过评审达到甲级病历，每份奖励10元，不合格者扣罚10元。
四、严格执行院内病历交接签字手续，凡出院病历，各科室应于病人出院后十天内全部交护理部、医务科，超出十天未交者，每份处罚10元（科室负责人、当事人）。
五、科室主任、护士长严格把关，认真质控病历，如书写病 1
历、医嘱单、新生儿记录、护理记录、住院排列、出院排列顺序等必须按有关规定，医生、护士签字，每项未填写扣5元。
六、病案首页、术前小结、手术同意书、麻醉同意书、手术护理记录、器械护士、巡回护士、医生、护士签字，包括年、月、日，每项漏签字、未填写扣罚5元。
七、住院病历不外借，我院各科室需要查阅病历时，到医务科办理借阅手续，并要求在十天内归还。
八、病案室做好防火、防潮、防丢失，凡丢失病历者，根据情况给予100元处罚，写出书面检查，并追究相应责任。
九、严守病历资料保密制度，住院病历原则上永久保存。
十、病历复印或复制按“医疗事故处理条例”的有关规定办理。复印或复制住院病历需提供下列有关证明材料： (一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
(三)申请人为死亡患者近-亲属的，应当提供患者死亡证明及其近-亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近-亲属的法定证明材料；
(四)申请人为死亡患者近-亲属代理人的，应当提供患者死
亡证明、死亡患者近-亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近-亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近-亲属代理关系的法定证明材料；
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(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近-亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
此规定从下发之日起实施。
医务科
2012年6月16日 3
病历书写质量考核奖惩制度
（一） 归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）
住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准，经质控人员检查，若检查得分：≥98分每份奖励200元，≥96分每份奖励100元，入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为 2.5∶2.5∶
2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣100元；＞80分且≤85分，每份扣200 元；＞75 分且≤80分，每份扣300元；≤75分，每份扣500元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶
2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室100元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。
（二） 运行病历
所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。
（三） 门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：≥98分，每份奖励50元； ＞85分 且＜90分，每份扣50元；＞80分 且≤85分，每份扣100元；＞75分 且≤80分，每份扣150元；≤75分，每份扣200元；住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。
医院病历质量管理奖惩制度
为使我院病历书写质量持续改进和提高，强化科级病历质量控制，根据《病历书写基本规范》、《XX医院病历质量评分标准》、《XX医院病历质量控制制度》、《XX医院病案管理制度》及《XX医院医疗质量管理制度》，特制定我院病历质量管理奖惩制度。
一、全院的病历质量管理工作在医院医疗质量管理委员会的领导下进行，医务科负责具体工作。成立病历质量管理委员会：
主 任：
副主任：
成 员：
二、临床科室医疗质量控制小组负责病历质控工作，设立病历质控员，制定切实可行质控方案。把好病历质量关，做到不合格病历不出科。出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正，杜绝有质量问题病历流出科室。
三、病历质量管理委员会对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对病历质量内涵建设的检查力度，重点要对以下内容进行检查。1、对科室核心制度落实情况的 1
检查。重点检查制度落实的时限性；病历形式的规范性；病历内容的完整性。2、对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。3、突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。4、加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻-醉-药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。
四、病历质量管理委员会对病历（包括运行病历、终末病历）进行质量评定，评分≥90 分为甲级病历，评分在75～90分为乙级病历，评分<75分为丙级病历。
五、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组（名单及组别见附件）检查终末病历，全院每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。
六、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组，根据抽签随机抽查3个科室运行病历，抽检科室每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。
七、医务科负责监督病历质量检查工作，如病历质量管理委员会专家组检查病历质量不认真，敷衍了事，医务科需将发现的问题如实反馈给医院病历质量管理委员会，医院病 2
历质量管理委员会将酌情对有关人员采取告诫谈话、全院通报批评、乃至取消病历质量管理委员会成员资格等处理措施。
八、每月奖励优秀运行病历2名，终末病历6名。对病历质量评分95分以上者（包括95分）进行奖励，超出名额规定时，以分值的排名顺序给予奖励。终末病历设优秀病历一等奖1名，奖励人民币300元；二等奖2名，奖励人民币200元；三等奖3名，奖励人民币100元。优秀运行病历2名，每名奖励人民币200元。并将奖励情况刊登在院报上进行表扬。对病历获得奖励的科室，每份病历同时给予科主任及病历质控员人民币100元奖励。医务科负责将定期评选出的优秀病历进行展览，组织全体医生共同学习提高。
九、医务科对于病历质量评分90分以下病历的书写医师会同其所在科室主任一起进行个别谈话，共同探讨分析病历书写缺陷的原因，提出切合实际的整改意见。并将病历质控情况分析汇总，下发至相关临床科室学习，贯彻整改措施，促使病历书写质量得到持续改进。
十、每月运行病历质量检查中，对于病历质量评分90分以下且排名后2名病历的书写医师进行处罚。每月终末病历质量检查中，对于病历质量评分90分以下且排名后3名病历的书写医师进行处罚。每次将排名情况刊登在院报上进行通报批评；连续2次以上排名上榜者，罚款人民币200元；
连续3次排名上榜者，罚款人民币500元；连续4次排名上榜者，暂停止临床工作1个月，到医务科自学病历书写规范，考核合格后方可再上岗。同时，对每次受到经济处罚的病历书写医师所在科室的科主任罚款人民币200元，病历质控员罚款人民币100元。
十一、病历质量检查中评定为丙级病历的，对病历书写医师罚款人民币500元，暂停止临床工作，到医务科自学病历书写规范一个月，经考核合格后方可再上岗。同时对其所在科室的科主任罚款人民币500元，病历质控员罚款人民币200元。
十二、每名病历书写医师年度累计2次以上在病历质量检查中评定为丙级病历的，对病历书写医师低聘职称1年，年度考核评定为不合格，停止临床工作2个月，到医务科系统学习病历书写规范，经考试合格后再重新上岗。停止临床工作期间只发放基本生活费。同时对其所在科室的科主任罚款人民币1000元，病历质控员罚款人民币500元，取消该科室当年评先选优资格。
十三、科室年度累计5次以上在病历质量检查中评定为丙级病历的，降聘其科主任职务，责令科主任在全院大会上做出书面检查；科主任罚款人民币2000元，病历质控员罚款人民币1000元，取消该科室当年评先选优资格。
十四、医辅科室负责人每月随病历质量管理委员会专家
组一起进行病历质量检查。重点检查本科室出具的报告单是否规范，与临床诊断相符情况，发现问题及时与临床科室沟通整改。
十五、档案室于每月最后一周的周二之前准备好归档病历，每位医生1份。每月最后一周的周三下午为终末病历的检查时间。
附件：病历质量管理委员会专家组名单及分组情况
医务科
2015年6月6日
病历质量奖罚制度
灌南县新区人民医院病历质量奖罚制度 为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，进一步完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，灌南县新区人民医院制定了病历质量奖惩制度。
第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生。如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《缺陷、差错、争议（事故）管理办法》对缺陷、差错、争议（事故）的判定标准进行分级处理。 发生缺陷受到的处罚：（1）重度缺陷，一次扣发责任人１００元； (2)由于不负责任、玩忽职守、违反法律、法规、规章制度和医疗护理操作诊疗常规、职业道德等发生的责任性医疗争议（事故）赔偿，在保险公司赔偿后，剩余赔偿金额在3000元下，个人承担７0％，科室承担３０%；赔偿金额在3000元以上，个人承担60％，科室承担４０%。（从科室绩效及个人绩效扣发）
第二条、医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范，对违反该临床诊疗规范相关条款的，每违反一条扣发责任人10元。
第三条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写， 1
病历质量实行三级质量控制。三级质控分≥85为甲级病历，三级质控分≥75分而＜85乙级病历，三级质控分＜75分为丙级病历。
（1）病历无三级质控的，缺一级扣发责任人5元/份；
（2）病历三级质控分在85分以下的，每降低5分扣发5元。
（3）住院病人出院后一周，病历必须归档，逾期未交扣发责任人50元；遗失病历的扣发300元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。
第四条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。未完成扣50元。
第五条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。未按规定完成扣当时人50元。
第六条、书写日常病程记录时，要按照病历书写规范认真及时书写，未按要求完成扣当事人50元。
第七条、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主任医师（副主任医师）应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并审核签字。未按要求完成扣责任人50元。
第八条、交-班记录应当在交-班前由交-班医师书写完成；接-班记录 2
应当由接-班医师于接-班后24小时内完成。未按要求完成扣当事人30元。
第九条、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人50元。
第十条、住院一月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人50元。
第十一条、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人50元。
第十二条、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊申请应由科室主任、副主任或者二值班医师发出或者审签，值班医师不得随意发出急会诊申请，未按要求完成扣当事人50元。
第十三条、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。未按要求完成扣当事人50元。
第十四条、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。未按要求完成扣当事人50元。 第十五条、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。未按要求完成的扣当事人50元。
第十六条、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。未按要求完成扣当事人50元。
第十七条、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。未按要求完成扣当事人每人50元。。 第十八条、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。未按要求完成扣当事人50元。
第十九条、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。未按要求完成扣当事人50元。。 第二十条、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。未按要求完成扣当事人10元。 第二十一条、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，可能发生纠纷的6小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人50元。
第二十二条、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。未按要求完成扣当事人50元。
第二十三条、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。
未按要求完成扣当事人50元。
第二十四条、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。未按要求完成扣当事人50元。
（多次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字） 第二十五条、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。未按要求完成扣当事人50元。
二十六条、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。未按要求完成扣当事人50元。 第二十七条、住院病历（指在床病历），要有门诊病历，无门诊病历者，扣开住院证医师50元。
第二十八条、住院证上项目要填全，住址要填到居委会或村，要有联系人及其电话号码或手机号码。未按要求完成扣开住院证医师50元。
第二十九条、制度从宣布之日起执行，解释权归院部。
注：上属凡是责任人被惩处的，按责任人的60%另罚科主任，40%罚副主任，未尽事宜逐步完善。
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