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病危通知书(病区)
响水县人民医院病危病重通知书 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人 姜万氏 现在我院 九 病区住院治疗。目前诊断为 缺血性心脏病 心房颤动、心功能Ⅲ级2、消化道出血3、肺部感染4、高血压病3级（极高危组） 。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
染、多器官功能衰竭。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括使用药物进行救治、气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等抢救措施。 根据我国法律规定，为抢救患者生命，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询，留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我 （“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，并 （“同意”）医护人员进行（同意划√，可多选）：□气管切开 □呼吸机辅助呼吸 □电除颤 □心脏按压 □临时起搏器 □其他有创救治措施。对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属签名 姜国祥 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医生签名 签名日期 年 月 日
病危通知书.
姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 目前诊断： 病情危重情况： 经治医师签名：
通知时间： 年 月 日 时 分
以上病情已知情 ，并向其它家属转达。
患方签名： 与患者关系：
知晓时间： 年 月 日 时 分 （一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。）
告病危(重)通知单
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 病区 床号： 住院号： 入院时间： 住址： 联系电话：
目前诊断：
您好，您的亲人 目前在我院住院治疗，鉴于：
1 心脑血管病发作突然，预见性差，危害重；
2 病情危重；
病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常 、心力衰
竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括
电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。
请患者家属予以理解。 经治医师签名： 科主任签名：
通知时间： 年 月 日 时 分
以上病情已知情，并向其它家属转达。
患者或患者家属签名： 与患者关系：
医务处（盖章）
知晓时间： 年 月 日 时 分
说明：1、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者
家属告知病情，并向患方签名的医疗文书。
2、告知病情时，有多名家属在场，可多人在“患方签名”处签名，也可按照相
关法律规定的顺序由排在前面的家属签名。
3、获知病情的家属有义务向其他家属转告患者的病情。
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