医院管理整改方案

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医院管理整改方案

省卫生厅医院复查及管理评价专家组对我院进行了等级复评和管理年活动检查。找出了存在的问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下。

医院管理整改方案

一、医院管理方面。按照卫生部《全国医院工作制度及工作人员职责》重新制定医院工作制度及工作职责（2015年完成），对医院领导工作分工进行了调整，医疗工作有一位副院长主管，各科有位领导联系。按系统建立医院管理协调机制有关制度，使医院各项工作有序进行。按现场办公的程序和内容，制作记录表格，完善院长现场办公记录，详细记录督办内容。职工代表大会要实行代表签到制度，对职代会讨论和决议情况要做好会议记录，并落实到专人负责。结合医院的实际，进一步建立和完善以职代会为基本形式的职工民-主管理制度。在制定中长期发展规划、修建、大型设备的购置及关系职工奖惩办法实施等项工作时，要按照《医院职工代表大会条例实施细则》，利用党政工联席会和吸收职工代表参与的方式进行参政议政。

二、医疗质量方面。

（一）根据省卫生厅检查组专家的意见，为加强院级医疗质量管理的组织建设，经院领导研究，报中物院人事教育部批准后，决定增设一名院级医疗质量管理与控制的专职人员，修订和补充医疗、病案、输血、院感、药事管理的工作制度，并有效开展质控工作。

（二）按照《省医院复查与评价标准》要求，重新修订完善院级质控对临床、医技科室医疗质量检查考核方案，针对临床、医技科室的关键环节，重点抓好影响医疗质量和医疗安全的首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、术前讨论和死亡病人讨论等十二个核心制度落实执行情况，并引导科室质控小组抓好环节质量。同时，重视内涵质量的考核，通过不断的监督、检查、考核、评价、反馈等措施，使基础医疗质量逐步提高。

（三）为加强全院医务人员更好地了解掌握岗位职责、医疗护理的核心制度，进行岗位职责、医疗相关法律、法规的专题讲座培训，增强全院医务人员依法执业、遵守各项医疗规章制度、医疗护理操作常规的意识和能力。

（四）要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、《省病案评审标准》〉书写病历，质控科将组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，重点考核影响医疗环节质量的三级医师查房记录、疑难病例讨论记录、危重病人抢救记录、会诊记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等核心记录的内涵质量，促进我院病案质量更加符合法律要求。（五）严格执行卫生部会诊管理暂行规定，重新设计我院医师外出会诊通知及院外专家会诊邀请函，要求医务人员耐心向病人或家属交待或解释病情治疗及手术后的效果，并征得患者或家属签字同意后，由医务科负责联系落实。

（六）重新建立统一规范的医疗纠纷投诉记录，将投诉病人的姓名、年龄、联系电话、投诉时间、投诉内容、调查经过、处理解决意见规范完整的记录。对当事科室和个人提出整改意见，整改后的验证效果登记载册。

三、药事管理方面。

定期（每季度）召开药事管理委员会工作会议，重新明确和细化分工，修订医院药事管理委员会文件，建立健全药品质量管理、合理用药、抗感染药物合理使用等制度,增强可操作性，切实做好各项制度执行情况的监督、检查、分析和通报工作，不断提高药事管理水平。认真贯彻执行麻-醉-药品和精神药品管理条例、抗菌药物临床应用指导原则、药品不良反应报告和监测管理办法，严格控制特殊药品的使用和逐步完善抗感染药物使用的合理性，逐步扩大药品不良反应监测和报告的深度和广度，努力提高用药的合理、安全、有效性。加强处方管理办法的学习和教育，定期抽查门诊部和临床各科处方,做好统计分析报告,发现问题及时讨论通报和整改,努力提高处方开具和病历书写的科学性和规范化，争取处方合格率达到90%以上。

根据检查组专家的建议，为推动我院临床医师更加合理选择应用抗菌药物，规范医师用药行为，针对临床医师选择预防应用抗生素时间过长，选择首次使用抗生素的档次过高，更换抗生素理由记录不详细等问题，医务科将再次组织安排全院医师进行抗生素合理应用的专题培训；建立药师定期参加临床危重病例讨论、会诊制度，为临床医师提供合理选择抗生素的建议；检验科及时为临床提供细菌培养、药敏结果，为医师选择合理的抗菌药物提供依据；继续将合理使用抗菌药物纳入医疗质量管理考核指标之一，促使临床医师合理选择应用抗菌药物。引进和培养临床药学专业人员1-2人专门从事临床药学工作，参与临床查房和会诊、指导抗感染药物的合理使用、检查药品储备情况、干预不合理用药、提供药物信息咨询服务、开展治疗药物监测和药品不良反应报告搜集整理等医疗、教学、科研工作。建立与药事管理各方面相应奖惩制度，逐步做到医院药事管理工作制度化、规范化、科学化，各项工作有章可循、有法可依、执法必严、违法必究。进行适当投资，改善药品仓储管理、开展临床药学工作的条件，提高药学管理水平。四、临床检验管理方面。

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严格合理用血制度，加强对临床医生合理用血的宣传和培训，血库管理人员负责临床合理用血的培训工作，检验科工作人员对不合理的用血申请及时向医生反馈，并提出指导意见。按《临床输血指南》进行合理用血。向临床各科印发了输血申请单、输血不良反应记录单填写、保存方式；发生输血反应时的报告程序及处理。要求科室严格按《临床输血指南》选择用血。交叉配血必须与其它检查项目分开抽血。对不合格的输血申请单由检验科严格把关。加强红细胞分析仪室内质控管理，每一批号质控品使用前，必须以测定值计算均值、标准差和cv%值，并及时输入新批号和各仪器自己测得的靶值，以此为标准，不得将质控品给予的靶值做为标准，失控时立即找原因，解决问题并纠正。责任人检验科主任。

五、院感管理方面。

按照《医院复查及管理评价标准》要求，彻底清查各科的治疗室、换药室及库房，检查消毒剂生产批号、有效期限，无效期标示及生产批号的全部退回药剂科报废。需稀释的消毒剂，由药剂科统一配制，并标明名称、浓度、配制日期及有效日期，每周现用现配，缩短保存日期，避免使用过期消毒剂引起隐患。根据《医院消毒供应室验标准》要求，对消毒供应室进行改造，严格区分污染区、清洁区、无菌区，区域间设实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行；墙壁、天花板铺设光滑、耐清洗的材料，避免异物脱落。为各科室设置专门清洗、悬挂拖布的地点。为拖布的分池清洗、消毒、分类悬挂提供场所。各类手术器械逐步由科室自行清洗打包向集中到供应室清洗打包过度，添置自动机械清洗装置，保证清洗、打包、灭菌的全程质控，充分发挥中心供应室的重要作用。取消一次性医疗用品用后的浸泡消毒，用后直接分类收集，集中处理。坚决杜绝个别科室使用玻璃空针的现象。加强院感培训的计划性，每年安排两次全院性培训，分别以讲大课和考试答题的形式进行；每季度根据不同人员的知识结构和职责，分期分批进行针对性培训。在院感培训中加强职业防护的内容，树立标准防护的观念。定期对有关职业防护理论和技能进行考核。

六、护理质量方面。

根据四川省分级管理评审标准的要求，为充分发挥护理部的职能作用，已向中国工程物理研究院人教部申请将护理部设置为独立的职能科室，在业务院长的直接领导下全面负责医院的护理工作。

护理部及护理质量管理委员会将每月和不定期对全院护理质量（病房管理、护士长管理、仪容仪表、无菌技术质量、常规器械消毒灭菌合格率、急救药品器械管理、危重病人的护理质量、基础护理质量、护理文件质量）及重点科室的质量进行综合检查，将检查发现的问题，提出整改意见，及时反馈给科室，并跟踪改进后情况。根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》的要求，对护理记录单进行修改，使其更加规范。选派护理骨干到省内或省外参加短期学习班和进修，以加强知识的更新。安排3名护理骨干到省内医院进修。

为保证急诊工作的需要，给急诊科增加护理人员1名。护理部将对各科室护理基础设施进行检查，设施较陈旧的物品柜、治疗车责成各科室交总务科重新维修或更换。邀请医学专家进行职业防护讲座 , 加强医护人员的职业防护观念。根据医院管理年评审专家的建议，将全院抢救车统一规范管理，按有效期的先后顺序使用，建立抢救药使用登记本，做到一用一登记。

七、行风管理方面。

建立领导干部廉洁自律规定和行为规范，在认真贯彻执行国家和中物院党员领导干部廉洁自律规定和中物院科技人员行为规范的基础上，制定医院领导干部廉洁自律规定和行为规范，以文件下发全院执行。

为进一步防止药品使用中出现违纪违规的行为，除完善现有的监督机制外，将对药品采购和管理部门加强廉洁行医的教育，加大对药品采购和使用的监督检查力度；采取定期和不定期对处方进行抽查，发现异常现象，及时采取措施，并对责任人进行处理；药品采购和管理部门人员签订定药品采购廉政责任书。对药品供应商进行梳理，签订药品供货廉政承诺书，发现违规行为，停止该种药品的采购。对药品使用中出现的违纪违规行为，按《医院加强行风建设的有关规定》和相关法律、法规严肃处理。

八、规范和简化服务流程提高服务质量

由医务科和护理部从挂号、门诊、急诊、收费、检查、住院等环节入手理顺和简化就诊流程，提高医疗服务质量。

九、安全管理方面

加强安全管理，主要抓好安全用电、用气、用氧的管理，。对医院的低压设备及发电机进行了清洁保养，对一些老化的线路进行检修、更换。锅炉房、消毒供应室、电梯间、氧气库、同位素室等易发生安全隐患的岗位责任到人，持证上岗。

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加强消防治安管理，重点是防火、防盗、易燃易爆、毒麻药品、物资仓库、财务科、落实安全责任人，签订综合治理目标管理责任书。坚持每月一次安全检查和节前安全检查。更新急诊消防报警系统。

以上是医院的整改措施，请省卫生厅审查。

医院管理人员整改方案2017-01-21 08:33 | #2楼

**在保持共-产-党员先进性教育活动学习动员阶段，我认真学习保持共-产-党员先进性教育读本、有关方针政策，以及有关领导的讲话，思想认识有了很大有提高，深深认识到开展先进性教育活动的必要性和重要性，增强了努力搞好医院党建等各项工作的责任感和使命感。在“分析评议”这一阶段里，我通过广泛征求意见，与同志们座谈交流，认真反思了自己在思想、作风、工作、纪律等方面的情况，感到存在许多不足，现就自己存在的一些问题查摆如下：

一、存在的问题

(一)日常学习不够，理论水平、素质能力还不能适应形式的需要。理论学习系统性不强，深度把握的不够，表现在：一是对马列主义、毛泽东思想、邓-小-平理论、“三个代表”重要思想学习的不系统，理解的不深不透，不能完全把握其中的精神实质。对理论武装头脑的紧迫性认识不足，学习专题不突出，针对性不强，不分层次，一般通读多，重点精读少，做读书笔记更少。二是对医院管理的理论学习的不够系统，知识面显的有些狭窄。有时是遇到问题是才抽出时间来看书，学习不主动。总之，理论联系实际不够，学用脱节，运用理论指导实践的意识不强，没有充分把理论和实践紧密地联系起来，运用马克思主义的立场、观点、方法来分析和解决问题、指导工作、提高工作水平。

(二)思想不够解放。工作中存在着求稳怕乱的思想，工作思路不宽，步子迈的不快，从某种程度上讲影响了医院的跨越式发展，不能适应形势发展的需要。

(三)深入科室少，调查研究少。主观上讲是存在着官僚思想，客观上讲由于医院的事务比较多，所以自己不能挤出更多的时间深入科室。因此，不能全面了解同志们的思想动态，不能全面细致地掌握科室工作情况，致使制定医院工作方针、政策时带有一定的片面性、局限性和不合理性。

(四)廉正自律方面仍需加强。尽管在工作中自己能够坚持原则，对业务往来中能坚决拒绝业务员赠送的钱物、有价证卷等贵重物品，但有时碍于面子问题，对于赠送的小礼品和老同志过节交往时送的部分礼品，还没有真正做到一尘不染。

三、整改措施及努力方向

保持坚强的党性，是保持共-产-党员先进的重要体现。新时期的共-产-党员应切实加强党性分析、党性修养和党性锻炼，牢固树立正确的世界观、人生观、价值观，自觉抑制各种错误思潮和腐朽思想的侵蚀，永葆共-产-党人的先进性和纯洁性。针对自身的问题和不足，在以后的学习、工作中，从以下几个方面改造自己：

一是进一步坚定共-产主义理想信念。通过学习，我深刻体会到，要始终保持共-产-党人的先进性就必须树立崇高的理想信念。共-产-党员有了共-产主义理想信念，也就有了立身之本，站得就高了，眼界就宽了，心胸就开阔了，就能自觉为党和人民的事业而奋斗。坚定理想信念，重要的就是要坚持用马克思主义的立场、观点、方法来认识世界，认识人类社会发展的客观规律。理想信念是一个思想认识问题，更是一个实践问题。应该说，没有远大理想，不是合格的共-产-党员;离开现实工作而空谈远大理想，也不是合格的共-产-党员。整改时限：长期坚持，不懈努力。

二是进一步加强党性修养。作为有着崇高理想的共-产-党人，在困难和挫折面前一定要坚定理想信念，加强党性锻炼，增强党的观念。一方面，牢记党的宗旨。党与人民群众是鱼水关系，是种子和土地的关系。作为共-产-党员特别是党的干部，在任何时候、任何情况下都牢记党的宗旨，坚持党的群众路线，把全心全意为人民服务作为自己的终生追求和义不容辞的责任，真正把群众的安危冷暖放在心上，一心一意为广大人民群众谋利益，吃苦在前、享受在后，做人民群众需要的发展带头人，做人民群众信赖的贴心人。另一方面，增强党的观念。首先，对党绝对忠诚，始终同党保持高度一致，听党的话，坚决跟党走。其次，增强组织观念，自觉维护党的团结统一，保证党的政令畅通，使党的意志和要求得到全面贯彻落实。再

次，正确看待成绩、名利和地位，树立正确的政绩观，摆正个人与组织、个人职业与党的事业、尽党员之责与尽岗位职责的关系。整改时限：从现在开始，立即整改，希望大家监督。三是进一步提高加强学习的自觉性。首先要加强政治理论学习。深刻领会“三个代表”重要思想的精神实质，深入学习胡-锦-涛等中央领导同志的重要讲话，不断提高自身政治素质，在问题面前始终保持清醒的头脑。其次要加强业务学习。把加强学习同提高工作能力结合起来，扎扎实实做好本职工作，不断提高自身综合素质，更好地完成各项工作任务。整改时限：从现在开始，长期坚持不懈。

四是进一步加强执政能力建设和管理水平提高。坚持科学的态度和求实的精神，兢兢业业地做好各项工作。增强政治敏锐性和鉴别力，坚持正确的政治方向，在大是大非面前站稳立场，不断提高把握大局、维护大局的能力。在工作上，勤政敬业、争创一流。应以一往无前的决心、大胆探索的勇气、只争朝夕的精神，竭尽全力把本职工作做好。加强市场经济理论的学习，并运用这些理论指导创收工作的实际，理出适合本单位情况的创收思想，并能采取多种有效途径，加大创收工作力度，加大内部管理，增加创收效益。进一步加强医院管理知识的学习，通过积极的努力，使医院得到新发展，实现跨越式发展。整改时限：从现在开始，转变思想，善始善终。

五是进一步严格要求自己。始终保持与时俱进、开拓创新的精神状态，摆正位置，时时刻刻做到自重、自省、自警、自励，时时处处严格约束自己，正确对待个人得失，不计名利，不讲价钱，不图虚名，事不张扬，勤勤恳恳，兢兢业业，做好各项工作，全心全意为人民服务。整改时限：马上行动，坚持一贯，促进工作。在今后工作学习中，我将进一步提高自己各方面的能力，时刻以一名优秀党员的要求来严格要求自己，更好地体现一名党员应有的先进性，全身心的投入到为人民服务这项伟大的事业。

医院整改方案2017-01-21 08:32 | #3楼

县农合办会同卫生局、财政局、物价局、和医保中心近期对我院进行了医药购销和医疗服务行为执行情况等方面的检查，找出了存在的问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下：

一、医疗服务行为及收费方面

医院要求全体医务人员本着“以病人为中心守信利民服务”的原则做到“合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费”让病人在我院诊疗的过程中真正感受到“公开透明、取信于民”。

1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准严禁在国家规定之外擅自设立新的收费项目、超标收费、分解项目、比照项目收费和重复收费等不规范收费现象。

2、进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费项目和标准进一步完善医疗服务价格公示制、查询制、费用清单制提高医疗服务收费透明度。我院已分别在门诊大厅的LED大屏幕和医保科门口对每一位医保病人的总费用及报账情况进行了公示，另外还设置医疗服务收费和药品价格的公示牌，对各科室住院病人医疗服务收费实行“一日一清单”、门急诊病人医疗收费实行“一人一清单”制。

3、医院将成立检查督导小组对全院医疗收费行为（包括：门诊处方、在架病历检查情况及归档病历）进行全面的定期或不定期检查和督导，严格把握用药及检查指征，对于贵重药品、超过100元的特殊检查和自费项目必须对病人或者家属进行告知并签字。同时要主动

接受社会和病人对我院医疗服务收费的监督减少医疗服务收费投诉要积极处理人民群众对医疗服务收费的投诉对发现的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正相关责任坚决落实到科室和个人。

4、取消原定的套餐收费、组合检查，真正做到收费透明化。

5、应物价局要求对X线等检查项目进行合理的降价。

6、按照政府要求定期报送并公开发布有关医疗服务费用信息如每门诊人次费用、每住院床日费用、单病种平均住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。

二、执行医改政策方面

1、各科室及门诊医师进行医改政策学习，更进一步宣传三保合一“600元报账模式”，严格把握报账指征。

2、为了减少患者的负担同时降低医疗风险、避免医疗事故的发生，要求各病种进行专科专治。对于有必要或者要求转上级医院进行进一步治疗的住院患者，必须由科室主任会同医务科主任和相关的业务院长进行会诊确定后方可办理转院手续，同时到医务科进行登记。

3、医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立全心全意为人民服务的宗旨。全体医务人员要做到仪表端庄、衣着整洁、语言和蔼、主动沟通、关爱病人，仔细周到为广大病友提供优质的医疗服务。

4、进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购合理

使用。

5、全体员工要做到不私自收取病人或家属的现金，不收受病人或家属红包、物品等；不收受任何方式的回扣，不得以任何方式的开单提成，不非法执业，不出具假证明，不能乱收费，不推诿任何病人，不使用假劣药品，不设立小金库，由纪检小组进行督查。

6、开展全院性行风建设自查自纠和行风建设满意度民-意测定调查工作，行风办公室每季度开展一次门急诊病人、住院病人对医疗服务满意度测评确保服务满意度≥90。考核办公室每季度开展病人、临床科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门服务满意度的调查确保服务满意度≥90。

今后我们积极主动做好各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问题。严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容，敬请领导提出宝贵指导意见。

医院管理年督导情况整改方案2017-01-21 08:32 | #4楼

按照自治区卫生厅及地区卫生局“医院管理年”活动要求，于2015年10月30日，由地区卫生局组织的医院管理专家督导组来我院，依照“自治区维吾尔医医院管理评价体系”指标，对我院医院管理年活动开展情况进行了为期两天的检查督导。并对我院开展“管理年活动”情况实事求是地给予了评价，指出了存在的问题，提出了宝贵的建议。

我们针对专家组提出的问题和不足，将有计划地、分阶段地进行整改，对照“评价体系”逐条进行纠正和完善，使近期内整改措施落实到各项工作中，并受到实际效果。

院领导高度重视存在问题和不足的整改，立即召开会议，按照督导组督导分类，分6个组进行讨论，研究整改方案：

一、制定维吾尔医特色优势的发展规划和具体措施。建立和完善专业技术人员梯队建设以及民族医人才培养、老民族医经验继承、西医人员学习民族医药继续教育制度等相关制度。

二、完善信息管理，努力开展科研工作和名老民族医学术思想和临床经验继承工作。

三、加大医疗质量管理的监管力度。

制订和落实医院医疗质量管理奖惩办法和标准，贯彻落实医院医疗质量持续改进方案和标准，做到监督持续、改进持续、使 1

医疗工作每个环节达到质量标准，实现医疗行为合法、规范进行。加强病历质量薄弱环节的监控，针对病历书写无维吾尔医辩证分析等问题，采取培训、督促、罚款等措施，杜绝类似问题的再出现。加快维医特色专科的发展速度。

四、进一步规范护理各项操作规程、考核标准，完善各项护理制度，对于专科专病护理常规制度，定期培训护理人员，加强护士岗前培训工作，组织护理人员学习维吾尔医理论知识，提高她们维吾尔医护理技术操作应用能力。在护理工作进一步突出维吾尔医特色。加强院科二级感染感染管理组织的作用。

五、进一步加强对医技科室的管理，制定科室业务学习计划和相关规章制度并组织实施。每月进行医疗质量检查，确保检查报告的准确性。

六、规范现用处方。加强全院医护人员的麻-醉-药品、一类精神药品的学习，配备临床药师开展临床药学和处方点评工作。在抗菌药物的应用中坚决做到和规范合理用药、安全用药。

七．为缓解专业技术人员紧缺等困难，对尚未取得执业资格的医生加强培训、业务指导、监督的同时强化实践锻炼，使她们得到实际锻炼机会，为她们的成长创造条件，在执业医师的指导下参与临床医疗技术工作，严格予以指导和监督。充分发挥科室质控员的作用，认真履行职责，对医疗活动中的每一个环节从严监控。

以上是我院在医院管理年活动督导检查情况提出的整改方案，我院以这次“医院管理年”活动督导和整改工作为契机，使我院 2

的医院管理提高到一个新的水平，进一步推进维吾尔医疗技术的研究和应用，使医院各项工作再上一个台阶，为维吾尔医事业的发展做出积极贡献。

阿克苏地区维吾尔医医院

二〇一〇年十一月十日

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