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民事赔偿协议

时间:2022-12-31 18:30:22 合同书 我要投稿

民事赔偿协议

  在充满活力,日益开放的今天,很多场合都离不了协议,签订签订协议是最有效的法律依据之一。到底应如何拟定协议呢?以下是小编精心整理的民事赔偿协议,仅供参考,希望能够帮助到大家。

民事赔偿协议

民事赔偿协议1

  甲方:

  代理人:

  乙方:

  代理人:

  根据有关法律规定,经双方平等、自愿协商,特依法就刑事附带民事赔偿有关事宜达成如下协议内容:

  一、乙方_____________________对自己于______________年_______月_______日,因滴水问题向______________父母及村干部反映未果后,与______________发生矛盾,双方厮打,后______________受伤不幸死亡,乙方对自己的犯罪行为非常后悔,对邻里纠纷未能妥善解决也非常遗憾。但是,现愿意赔偿因其犯罪行为所给甲方造成的损失共计人民币:____________________________,¥_____________________万元,甲方也愿意接受其给付的赔偿款,该案刑事附带民事赔偿就此了结,无任何其他纠纷,甲方向开封市中级人民法院撤回诉讼。

  二、该款的'支付方式:

  三、甲方也愿意谅解乙方______________犯罪行为和过错,也对没有正确处理邻里纠纷的行为十分后悔。保证今后不再因此事追究其民事责任和刑事责任,同时建议人民法院在对其量刑时予以从轻或者减轻处罚。并向司法机关出具要求对张中海予以从轻处理或减轻处理的谅解书。无论判决结果如何,甲方均服从判决结果。

  三、本协议一式三份,自双方当事人或者代理人签字或者按指印时发生法律效力,甲方持一份,乙方持一份,司法机关一份。

  甲方:_______

  时间:_______

  乙方:_______

民事赔偿协议2

  甲方(赔偿义务人):

  委托代理人:

  联系方式:

  乙方(赔偿权利人):身份证号:150429199007xxxxxx

  委托代理人:

  鉴于:

  因广告牌导致的人身损害赔偿责任,法律上可能由设计人、施工人以及所有人、管理人承担连带责任。甲方赔付的责任已经包含广告牌所有人及管理人中国移动通信集团北京有限公司(以下称“相关方”)应承担的责任。故甲方积极履行赔付义务后,将不涉及相关方的任何法律责任。

  20xx年10月18日20时许,乙方步行途经北京市丰台区木樨园桥东南曦大厦C座门口时,因遭遇大风天气,被置于楼顶的由甲方制作安装并维护的广告牌砸伤(具体伤情以医院诊断报告为准)。乙方受伤后,甲方积极履行救助义务,立即将乙方送至北京天坛医院及积水潭医院住院治疗。前期甲方已积极支付乙方住院治疗等费用如下:

  1、住院费:65018。64元(住院发票);

  2、10月19日付医杂费:4000元( 签收);

  3、11月7日付医杂费:2500元 (×××签收);

  4、11月23日付医杂费:4000元( 签收);

  5、12月2日付医杂费:7000元( 签收);

  6、10月26日——11月16日付护工费、饭费合计1990元 (医院收据)。

  以上合计:人民币84508。64元(上述费用已涵盖上述费用已涵盖医疗费、治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费等费用)。

  20xx年11月19日病情稳定后出院。现甲乙双方就赔偿相关事宜,经充分友好协商,依据相关法律法规之规定,达成如下协议,供双方共同遵守:

  一、甲乙双方均同意按照由甲方按北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书中确定乙方八级伤残规定的标准对乙方进行赔偿。

  二、甲乙双方均同意一次性处理该事件。甲方同意在支付乙方前期费用的'基础上,再一次性支付乙方人身损害赔偿款项【包括但不限于医疗费(包括后续治疗费)、误工费、护理费、康复费用、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费以及精神损害抚慰金等】共计壹拾伍万圆(¥:15万元)人民币。

  三、甲乙双方在本协议签订后,乙方有责任向甲方提供其在就医期间发生的所有原始单据、鉴定意见书及相关材料。

  四、甲方在本协议签订之日起2日内,将前述赔偿款项打入乙方提供卡号的银行卡内,乙方在确认收到款项后,为乙方出具具有法律效力的收条。

  五、甲、乙双方签订本协议后,乙方在实际收到本协议第二条规定的赔偿款后,乙方就自己遭受的人身损害无权再向甲方及相关方提出任何赔偿要求,甲乙双方再无其他争议。

  六、甲、乙双方签订本协议后,乙方在实际收到本协议第二条规定的赔偿款后,乙方同意不再以本协议第二条项下所列费用项目以任何理由、任何方式向甲方及相关方以诉讼或仲裁方式主张民事赔偿或其他补充赔偿责任,乙方同意不再追究甲方以及相关方的任何其他法律责任。

  七、甲方按照本协议第二条约定向乙方支付赔偿款壹拾伍万圆人民币后,甲方以及相关方与乙方有关该事件的人身损害赔偿问题的一切权利义务关系终结。

  八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义,并且在完全自愿的情况下签订本协议。

  十、本协议一式四份,甲乙双方各执一份,乙方委托代理人各留存一份,自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

  甲方: 乙方:

  负责人:

  (授权代表) (授权代表)

  年 月 日 年 月 日

民事赔偿协议3

  甲方:_____,______年____月____日出生,

  身份证编号:_____。

  乙方:_____,______年____月____日出生,

  身份证编号:_____

  乙方系妻儿。(系甲方雇工)于______年____月____日在为甲方(系

  生前雇主)劳动时,因电击死亡。为解决因死亡的善后赔偿事宜,

  甲、乙双方经协商一致,达成以下协议:

  一、因家属来沪料理后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火

  化前的'生活费,由甲方承担。

  二、发生在上海期间的丧葬费由甲方承担。

  三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证,按实结算。

  四、甲方一次性向乙方支付因死亡的赔偿金,计人民币×万元。

  五、以上第四条款的赔偿金,由甲方最迟于______年____月____日存于在

  银行开立的存款账户内。在甲方向名下存款账户存人该赔偿款时,乙方应

  向甲方出具收款收据。

  六、双方约定,在甲方履行了上述全部款项赔付义务后,乙方不再以其他任

  何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

  七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本

  协议自双方签字之日起成立。

  八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由上海市人

  民法院管辖。

  协议人:_____

  甲方:_____乙方:_____

  签订日期:______年____月____日

  签订地点:__________

民事赔偿协议4

  甲方:xx

  乙方:xx

  事实概述:于20xx年11月3日乙方xx跟甲方xx钢筋班组在惠丰瑞城8栋楼工地工作,在11月3日下午6点左右下班行走中被8栋楼层落物击中右眼角,当时送经大理学院附属医院诊治,现已康复,医疗费共计(5143.38元)由甲方全部承担。

  经双方协商一致,现xx甲方)与xx(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿乙方后续医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计6000.00元(大写:陆仟元整)

  二、付款时间及办法:

  三、上述费用支付给乙方后,不再与甲方有任何关系。

  四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

  五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议签订后,双方当事人应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。

  七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的'法律后果,甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

  九、本协议为一次性终结处理协议。

  十、本协议一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力,经双方签字后生效。

  甲方(盖章):_______________乙方(盖章):___________________

  甲方代表签名:_______________乙方代表签名:___________________

  地址:_______________________地址:___________________________

  电话:_______________________电话:___________________________

  传真:_______________________传真:___________________________

  日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日

民事赔偿协议5

  甲方:_____

  乙方:_____

  甲方于____________年______月______日上午第______节课上课期间,因乙方的儿子______与学生______打架而去劝架,在此期间因______被拉开后又去打______,甲方为了让学生不再打架而去拦在中间,因学生______的手要打在甲方身上,甲方无意识的情况下就打了______脸上一下,造成______的______受伤.柏______受伤后在______医院治疗,现经过治疗______的`伤已痊愈。经双方协商一致,现 (甲方)与 (乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、精神抚慰金等合计人民币______元整(____________元)。乙方须签写收条。之后甲方不再负有任何其他经济或法律责任。乙方同意放弃其他任何权利主张。

  二、付款时间及办法(含有关条件:乙方与甲方于____________年______月______日上午______时到______取钱结清)。

  三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  九、其它:_____

  甲方:_____ 乙方:_____ 见证人:_____

  ______年 ______月______日

民事赔偿协议6

  甲方:杨佳凯

  乙方:谢树荣

  事实概述:于20xx年11月3日乙方谢树荣跟甲方杨佳凯钢筋班组在惠丰瑞城8栋楼工地工作,在11月3日下午6点左右下班行走中被8栋楼层落物击中右眼角,当时送经大理学院附属医院诊治,现已康复,医疗费共计(5143.38元)由甲方全部承担。

  经双方协商一致,现杨佳凯(甲方)与谢树荣(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿乙方后续医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计6000.00元(大写:陆仟元整)

  二、付款时间及办法:

  三、上述费用支付给乙方后,不再与甲方有任何关系。

  四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

  五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议签订后,双方当事人应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。

  七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的`法律后果,甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

  九、本协议为一次性终结处理协议。

  十、本协议一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力,经双方签字后生效。

  甲方:

  二零一 乙方: 年 月 日 见证人:

民事赔偿协议7

  甲方:

  乙方:

  6月6日,乙方在酒后到甲方打工的西门烤翅串店用餐,因琐事与甲方及店主发生殴斗,殴斗期间乙方对甲方造成重伤,在张家口二五一医院治疗后已伤愈出院并正常工作,对于民事赔偿事宜双方在自愿平等的情况下达到如下协议:

  1.、乙方一次性赔偿甲方治疗费、误工费、营养费、后续治疗费、停业补偿费,总计捌万元整(小写:80000.00元)甲方放弃其他赔偿要求,同时不再追究乙方的其他法律责任。

  2、甲方对乙方的.过错达成谅解,纯属酒后失控,甲方自愿恳请政法部门对乙方从轻处罚。

  3、乙方保证此后不再去甲方串店无理取闹,也不怂恿他人闹事,如有类似事件发生,甲方追究乙方的法律责任,甲方得到赔偿后,双方不再以任何理由追究对方和任何民事责任和刑事责任。

  4、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交法检部门一份。本协议自双方签字按手印之日起生效。

  甲方: 乙方:

  年 月 日

民事赔偿协议8

  甲方:_____________________女,(__________配偶)

  乙方:______________________男,(__________父亲),__________,女,(__________母亲)

  因__________与__________斗殴致__________受伤经送医院抢救无效死亡,__________因此被刑事拘留。现经__________家属__________与受害人家属__________、__________协商,双方就民事赔偿以及刑事和解等事宜达成以下协议:

  一、甲方__________同意代__________赔偿乙方__________、__________的所有损失_____________万元(包括但不限于__________的丧葬费、死亡赔偿金、医疗费以及__________、__________的抚养费等)。

  二、甲方第一期赔偿__________元给乙方,付款期限________年____月____日。

  三、甲方第二期赔偿_____________万元给乙方,付款期限:__________被人民法院作出的刑事判决书生效之日付清捌万元给乙方。

  四、乙方收到甲方赔偿款壹拾陆万元后,不得再追究__________的任何民事赔偿责任,不再向法院提起刑事附带民事诉讼或另行提起民事诉讼要求__________的'承担民事赔偿责任。

  五、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。本协议生效后,乙方同意谅解、理解__________在该故意伤害案中的行为,同意不再追究__________的刑事责任。

  六、本协议一式两份,甲、乙双方各执壹份。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  ________年____月____日

民事赔偿协议9

  甲方: 年 月 日出生,

  身份证编号: 。

  乙方: 年 月 日出生,

  身份证编号:

  身份证编号:

  乙方系×××的妻儿。×××(系甲方雇工)于 年 月 日在为甲方(系×××生前雇主)劳动时,因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜,甲、乙双方经协商一致,达成以下协议:

  一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费,由甲方承担。

  二、发生在上海期间的×××的丧葬费由甲方承担。

  三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证,按实结算。

  四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的'赔偿金,计人民币×××万元。

  五、以上第四条款的赔偿金,由甲方最迟于 年 月 日存于 在银行开立的存款帐户内。在甲方向 名下存款帐户存人该赔偿款时,乙方应向甲方出具收款收据。

  六、双方约定,在甲方履行了上述全部款项赔付义务后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

  七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。上海市 公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

  八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由上海市人民法院管辖。 协议人:

  甲方: 乙方:

  签订日期:

  签订地点:

  年 月 日

民事赔偿协议10

  协议双方:

  甲方:_____,______年____月____日出生,

  身份证编号:。

  乙方:_____,______年____月____日出生,

  身份证编号:_____。

  乙方系妻儿。(系甲方雇工)于______年____月____日在为甲方(系生前雇主)劳动时,因电击死亡。为解决因死亡的善后赔偿事宜,

  甲、乙双方经协商一致,达成以下协议:

  一、因家属来沪料理后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费,由甲方承担。

  二、发生在上海期间的丧葬费由甲方承担。

  三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证,按实结算。

  四、甲方一次性向乙方支付因死亡的赔偿金,计人民币×万元。

  五、以上第四条款的赔偿金,由甲方最迟于______年____月____日存于在银行开立的'存款账户内。在甲方向名下存款账户存人该赔偿款时,乙方应向甲方出具收款收据。

  六、双方约定,在甲方履行了上述全部款项赔付义务后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

  七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

  八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由上海市人民法院管辖。

  协议人:_____

  甲方:_____乙方:_____

  签订日期:______年____月____日

  签订地点:____

民事赔偿协议11

  甲方:___________

  乙方:___________

  事实概述:于______年 ______月______日乙方______跟甲方______钢筋班组在______工作,在______月______日下午______点左右下班行走中被______栋楼层落物击中右眼角,当时送经大理学院附属医院诊治,现已康复,医疗费共计(____________元)由甲方全部承担。

  经双方协商一致,现______甲方)与______(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿乙方后续医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计____________元(大写:___________元整)

  二、付款时间及办法:

  三、上述费用支付给乙方后,不再与甲方有任何关系。

  四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

  五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议签订后,双方当事人应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。

  七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的`法律后果,甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

  九、本协议为一次性终结处理协议。

  十、本协议一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力,经双方签字后生效。

  甲方:_____ 乙方:_____ 见证人:_____

  ______年 ______月______日

民事赔偿协议12

  甲方(肇事方):____________

  住址:____________________

  身份证号码:________________

  住址:____________________

  身份证号码________________

  乙方(受害方):____________

  住址:____________________

  身份证号码:________________

  住址:________________________

  身份证号码:________________

  因甲方与乙方发生交通事故,现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上,根据国家相关法律、法规的规定,经协商一致,签订本协议,以资共同信守执行。

  1,发生事故后,甲方已支付丧葬费贰万元,乙方皆已收悉,乙方对此没有异议。

  2,经协商,现甲方再一次性支付乙方十万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款,乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的其他一切赔偿款项。

  3,甲方支付上述款项乙方应出具收据。

  4,乙方到场签字家属保证有全权代理权。

  5,乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时,乙方保证此谅解书为唯一的`谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。

  6,甲方支付上述赔偿费后,甲方车辆所投保的保险由保险公司应赔偿的数额,由双方一起追讨。

  7,如一方违约,违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。

  8,本协议未尽事宜,由双方协商确定。

  9,如履行本协议发生争议,协商解决,协商不成或不愿协商,通过本协议签订地法院诉讼解决。

  10,本协议自双方签字(盖章)之日生效。

  11,本协议一式____份,甲乙双方各执____份,交警部门留存一份,三份具有同等的法律效力。

  甲方:________________

  乙方:________________

  协议签订地:____________

  ________年____月____日

民事赔偿协议13

  甲方:__________

  乙方:__________

  经双方协商一致,现__________(甲方)与__________(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计_______________元。

  二、付款时间及办:_______________

  三、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行安排分配和处理处分,其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

  五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议签订后,双方当事人应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。如违约的,除由违约方赔偿另一方因此造成的`损失外,还应承担违约金元。

  七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果,甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

  九、本协议为一次性终结处理协议。

  十、本协议一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力,经双方签字后生效。

  十一、协议附件

  甲方:__________

  乙方:__________

  时间:__________

民事赔偿协议14

  甲方:_____________________

  ______年______月______日出生,

  身份证编号:_______________

  乙方:_____________________

  ______年______月______日出生,

  身份证编号:_______________

  乙方系__________________的妻儿。____________(系甲方雇工)于______年______月______日在为甲方(系____________生前雇主)劳动时,因电击死亡。为解决因____________死亡的善后赔偿事宜,

  甲、乙双方经协商一致,达成以下协议:

  一、因____________家属来沪料理____________后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费,由甲方承担。

  二、发生在上海期间的____________的.丧葬费由甲方承担。

  三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证,按实结算。

  四、甲方一次性向乙方支付因____________死亡的赔偿金,计人民币____________万元。

  五、以上第四条款的赔偿金,由甲方最迟于______年______月______日存于____________在银行开立的存款账户内。在甲方向____________名下存款账户存人该赔偿款时,乙方应向甲方出具收款收据。

  六、双方约定,在甲方履行了上述全部款项赔付义务后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

  七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。____________市____________公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

  八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由上海市人民法院管辖。

  协议人:

  甲方:_______________ 乙方:_______________

  签订日期:_______________

  签订地点:_______________

民事赔偿协议15

  甲方:______________

  乙方:_________________

  因_______________故意伤害刑事附带民事赔偿一案,经甲乙双方协商同意,自愿签订本协议。

  1、甲方自愿就_______________涉嫌故意伤害犯罪一案向乙方支付赔偿金共计人民币三万元(¥30,000),于本协议签订后一次性付清。

  2、乙方在收到甲方上述赔偿金后,撤回其向_______________人民法院提起的刑事附带民事起诉,并放弃主张与_______________(被告人)故意伤害案有关的任何民事赔偿权利。

  3、乙方在收取甲方上述赔偿金的同时,自愿向_______________人民法院递交甲方认可的书面申请,表明对被告人_______________的`伤害行为表示谅解,并不再追究被告人_______________的刑事责任。

  4、本协议一式三份,双方各执一份,送_______________人民法院一份,自双方签字之日起生效。

  甲方:_________________乙方:_________________

  _____年_____月_____日

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