民事赔偿协议书

　　随着社会一步步向前发展，协议在生活中的使用越来越广泛，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。想写协议却不知道该请教谁？下面是小编精心整理的民事赔偿协议书，希望能够帮助到大家。

民事赔偿协议书

民事赔偿协议书1

　　甲方：________

　　身份证号码：________

　　住址：________

　　联系电话：________

　　乙方：________

　　身份证号码：

　　住址：________

　　联系电话：________

　　甲乙双方因人身轻微伤害赔偿纠纷达成如下协议：

　　1、事情经过：________年________月________日晚甲方应盟兄弟____________之邀前往____________________酒店与________的盟兄弟一起喝酒，席间你来我往，酒过半旬后，双方因言语不周，酒后失态导致发生口角、打斗，最终致____________、____________、____________轻微伤害，2人住院治疗。

　　2、事发后经派出所教育和自身反省，相互之间深刻认识错误并表示悔过，本着互谅互让原则，双方表示自愿达成和解协议。

　　3、甲方自愿一次性赔偿乙方人民币____________元（大写：____________元），该赔偿款包括（医疗费、营养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费）等一切费用。

　　4、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间的.法律、民事权利义务关系终止。乙方不得以任何形式或借口向甲方提起任何法律、民事诉讼请求（索赔），包括向人民法院提起民事诉讼。

　　5、鉴于事故发生甲乙双方之间均存在主观过错并且乙方________受到轻微伤害，乙方________愿意在收取甲方支付的赔偿款后，主动向公安机关申请撤回报案，可以建议公安机关对案件给予终止侦查且建议撤案。

　　6、因甲方认真积极履行赔偿义务，赔礼道歉，前往医院看望，乙方收取赔偿款项后，应当出具谅解书给甲方，并交公安机关备案。

　　7、甲乙方双方均保证，在本协议签订日后应和平相处，不得以任何理由再产生纠纷与口角，保证不再发生伤害对方身体的行为。

　　8、鉴于甲方的主动赔偿、认识态度，乙方________对其伤害行为表示不再追究甲方任何责任。

　　9、本协议自双方签字之日起生效。

　　11、一式三份，双方各持一份，交公安机关一份。

　　甲方：________________乙方____：________________调解人：

　　____年____月____日_______年____月____日____年____月____日

民事赔偿协议书2

　　甲方(肇事方)：____________

　　住址：____________________

　　身份证号码:________________

　　住址:____________________

　　身份证号码________________

　　乙方(受害方)：____________

　　住址：____________________

　　身份证号码：________________

　　住址:________________________

　　身份证号码:________________

　　因甲方与乙方发生交通事故，现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上，根据国家相关法律、法规的规定，经协商一致，签订本协议，以资共同信守执行。

　　1，发生事故后，甲方已支付丧葬费贰万元，乙方皆已收悉，乙方对此没有异议。

　　2，经协商，现甲方再一次性支付乙方十万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款，乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的.其他一切赔偿款项。

　　3，甲方支付上述款项乙方应出具收据。

　　4，乙方到场签字家属保证有全权代理权。

　　5，乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时，乙方保证此谅解书为唯一的谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。

　　6，甲方支付上述赔偿费后，甲方车辆所投保的保险由保险公司应赔偿的数额，由双方一起追讨。

　　7，如一方违约，违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。

　　8，本协议未尽事宜，由双方协商确定。

　　9，如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。

　　10，本协议自双方签字(盖章)之日生效。

　　11，本协议一式____份，甲乙双方各执____份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　协议签订地：____________

　　________年____月____日

民事赔偿协议书3

　　甲方：年月日出生，

　　身份证编号：。

　　乙方：年月日出生，

　　身份证编号：

　　乙方系×××的妻儿。×××(系甲方雇工)于年月日在为甲方(系×××生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜，甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

　　一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

　　二、发生在上海期间的`×××的丧葬费由甲方承担。

　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金，计人民币×××万元。

　　五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于年月日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

　　六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。协议人：

　　甲方：乙方：

　　签订日期：

　　签订地点：

　　年月日

民事赔偿协议书4

　　甲方（赔偿义务人）：

　　委托代理人：

　　联系方式：

　　乙方（赔偿权利人）：身份证号：150429199007xxxxxx

　　委托代理人：

　　鉴于：

　　因广告牌导致的人身损害赔偿责任，法律上可能由设计人、施工人以及所有人、管理人承担连带责任。甲方赔付的责任已经包含广告牌所有人及管理人中国移动通信集团北京有限公司（以下称“相关方”）应承担的责任。故甲方积极履行赔付义务后，将不涉及相关方的任何法律责任。

　　20xx年10月18日20时许，乙方步行途经北京市丰台区木樨园桥东南曦大厦C座门口时，因遭遇大风天气，被置于楼顶的由甲方制作安装并维护的广告牌砸伤（具体伤情以医院诊断报告为准）。乙方受伤后，甲方积极履行救助义务，立即将乙方送至北京天坛医院及积水潭医院住院治疗。前期甲方已积极支付乙方住院治疗等费用如下：

　　1、住院费：65018。64元（住院发票）；

　　2、10月19日付医杂费：4000元（签收）；

　　3、11月7日付医杂费：2500元（×××签收）；

　　4、11月23日付医杂费：4000元（签收）；

　　5、12月2日付医杂费：7000元（签收）；

　　6、10月26日——11月16日付护工费、饭费合计1990元（医院收据）。

　　以上合计：人民币84508。64元（上述费用已涵盖上述费用已涵盖医疗费、治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费等费用）。

　　20xx年11月19日病情稳定后出院。现甲乙双方就赔偿相关事宜，经充分友好协商，依据相关法律法规之规定，达成如下协议，供双方共同遵守：

　　一、甲乙双方均同意按照由甲方按北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书中确定乙方八级伤残规定的`标准对乙方进行赔偿。

　　二、甲乙双方均同意一次性处理该事件。甲方同意在支付乙方前期费用的基础上，再一次性支付乙方人身损害赔偿款项【包括但不限于医疗费（包括后续治疗费）、误工费、护理费、康复费用、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费以及精神损害抚慰金等】共计壹拾伍万圆（￥：15万元）人民币。

　　三、甲乙双方在本协议签订后，乙方有责任向甲方提供其在就医期间发生的所有原始单据、鉴定意见书及相关材料。

　　四、甲方在本协议签订之日起2日内，将前述赔偿款项打入乙方提供卡号的银行卡内，乙方在确认收到款项后，为乙方出具具有法律效力的收条。

　　五、甲、乙双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议第二条规定的赔偿款后，乙方就自己遭受的人身损害无权再向甲方及相关方提出任何赔偿要求，甲乙双方再无其他争议。

　　六、甲、乙双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议第二条规定的赔偿款后，乙方同意不再以本协议第二条项下所列费用项目以任何理由、任何方式向甲方及相关方以诉讼或仲裁方式主张民事赔偿或其他补充赔偿责任，乙方同意不再追究甲方以及相关方的任何其他法律责任。

　　七、甲方按照本协议第二条约定向乙方支付赔偿款壹拾伍万圆人民币后，甲方以及相关方与乙方有关该事件的人身损害赔偿问题的一切权利义务关系终结。

　　八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，并且在完全自愿的情况下签订本协议。

　　十、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，乙方委托代理人各留存一份，自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　负责人：

　　（授权代表）（授权代表）

　　年月日年月日

民事赔偿协议书5

　　甲方：

　　乙方：(身份证号：，

　　住址：)

　　乙方(身份证号：)于年月日在发生工伤，经住院治疗现已出院。依据相关法律和规定，经双方友好协商一致后，达成如下赔偿协议：

　　1、甲方一次性赔偿乙方工伤医疗补助金、误工费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、伤残就业补助金、后续医疗、医药费等等所有费用共计人民币元整，协议签订日起天内。

　　2、自本协议签定之日起，双方劳动关系解除，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任，同时，自签定本协议之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

　　3、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，乙方今后所有发生的`事情(包括身体出现任何问题等)均与甲方无关。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　4、本协议一式两份甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方：

　　时间：

　　乙方：

　　时间：

　　收条

　　本人(身份证号：，住址：)现已收到支付的一次性赔偿本人工伤医疗补助金、误工费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、伤残就业补助金、后续医疗、医药费等等所有费用共计人民币整。

　　签名：

　　日期：年月日

　　委托书

　　关于在受伤理赔一事全权委托办理。

　　委托人签字：

　　日期：年月日

民事赔偿协议书6

　　甲方：男，汉族，云南省大理州xx县xx镇xx村人。身份证号驾驶证号，系“云号面包车驾驶员。

　　乙方：女，汉族，云南省大理州xx县xx镇xx村人。身份证号驾驶证号，系该交通事故受害人。

　　20xx年xx月xx日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州xx县xx镇xx村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至xx县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年x月xx日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费xxxx元、误工费xxx元、护理费xxxx元、住院伙食补助费xxx元、复查费xx元等费用，合计xxxxx元。

　　三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，xx交警大队备案一份。

　　甲方（签字）：年月日乙方（签字）：年月日闻言审听，笔动冤明；受人之托，忠人之事；知情释法，拼理力争；高悬义剑，拍案而起；人间正道，朗朗乾坤；大彰法制，邪不压正！

民事赔偿协议书7

　　甲方：

　　乙方：

　　经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计元。

　　二、付款时间及办法：

　　三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行安排分配和处理处分，其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。

　　四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

　　五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的.结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。如违约的，除由违约方赔偿另一方因此造成的损失外，还应承担违约金元。

　　七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

　　八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本

　　协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

　　九、本协议为一次性终结处理协议。

　　十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。

　　十一、协议附件

　　甲方：

　　乙方：

　　月日

　　见证人：

民事赔偿协议书8

　　协议双方：

　　甲方：，，年月日出生，

　　身份证编号：。

　　乙方：，，年月日出生，

　　身份证编号：。

　　，，年月日出生，

　　身份证编号：。

　　乙方系×××的妻儿。×××(系甲方雇工)于年月日在为甲方(系×××生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜，

　　甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

　　一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

　　二、发生在上海期间的×××的丧葬费由甲方承担。

　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的.支付凭证，按实结算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金，计人民币×××万元。

　　六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

　　协议人：

　　甲方：乙方：

　　签订日期：年月日

　　签订地点：

民事赔偿协议书9

　　甲方：

　　乙方：

　　富镇严村今有私人住宅楼（共两层），甲方决定砌砖、抹灰、贴砖工程以轻工形式承包给乙方。承包内容如下：

　　1、甲方负责施工原材料提供，使用的水、电及耗材（如钉子、铁丝等）须提供。大型机械挖掘机、吊车到位，原材料运到施工场地附近，给施工人员提供住宿。

　　2、乙方负责所有施工工具，主体砌砖、钢筋、木工砼浇筑、抹灰、内墙打底子、白灰膏罩面、外墙打保温底子、贴蘑菇石、内墙地砖、墙砖、打保温垫层，不包括水电暖（其他需要增加工程量另议）。

　　3、承包方式，按实际建筑面积，每平方米300元。

　　4、拨款方式，进场需给乙方施工人员部分生活费。

　　（1）基础完活，付总工程量20%的`工程款。

　　（2）一层完活，付总工程量30%的工程款。

　　（3）二层完活，付总工程量30%的工程款。

　　（4）抹灰完活，付总工程量10%的工程款。

　　（5）贴砖完活，付总工程量10%的工程款。

　　文明施工、严格要求此协议一式两份，双方同意签字生效：甲方：乙方：

　　年月日

民事赔偿协议书10

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　乙方系______的______。______（系甲方雇工）于________年____月____日在为甲方（系______生前雇主）劳动时，因____________。为解决因__________________的善后赔偿事宜，

　　甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

　　一、因______家属来__________________的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

　　二、发生在____________期间的______的`丧葬费由甲方承担。

　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因______死亡的赔偿金，计人民币______万元。

　　五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于________年____月____日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

　　六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

　　甲方：________________乙方：________________

　　________年____月____日________年____月____日

民事赔偿协议书11

　　甲方：xx

　　乙方：xx

　　事实概述：于20xx年11月3日乙方xx跟甲方xx钢筋班组在惠丰瑞城8栋楼工地工作，在11月3日下午6点左右下班行走中被8栋楼层落物击中右眼角，当时送经大理学院附属医院诊治，现已康复，医疗费共计(5143.38元)由甲方全部承担。

　　经双方协商一致，现xx甲方)与xx(乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方愿一次性赔偿乙方后续医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计6000.00元(大写：陆仟元整)

　　二、付款时间及办法：

　　三、上述费用支付给乙方后，不再与甲方有任何关系。

　　四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

　　五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的.结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。

　　七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

　　八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

　　九、本协议为一次性终结处理协议。

　　十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。

　　甲方：乙方：见证人：

　　年月日年月日年月日

民事赔偿协议书12

　　甲方：XXX(赔偿人姓名)

　　乙方：XXX(受偿人姓名)

　　甲乙双方就发生于XXXX年X月X日的甲将乙打伤的民事赔偿一事，达成以下协议：

　　一、就此事，甲向乙赔偿人民币XXXXXX元(大写)，其中包括：

　　医疗费：XXXX元，误工费：XXXX元，护理费：XXXX元，住院伙食补助费：XXX元，交通费：XXX元，伤残赔偿金：XXXXX元，被扶养人生活费：XXXXX元，后续治疗费：XXXX元。

　　二、以上赔偿，定于XXXX年X月X日前，由甲方一次性支付给乙方。

　　三、甲方付清以上赔偿款项后，乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。

　　四、本协议书自双方当事人签字后生效。如果甲方到时不能付清此赔偿款项，则本协议作废。

　　五、本协议书一项两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方;(签字)

　　乙方;(签字)

　　XXXX年X月X日

民事赔偿协议书13

　　甲方：

　　乙方：

　　6月6日，乙方在酒后到甲方打工的西门烤翅串店用餐，因琐事与甲方及店主发生殴斗，殴斗期间乙方对甲方造成重伤，在张家口二五一医院治疗后已伤愈出院并正常工作，对于民事赔偿事宜双方在自愿平等的情况下达到如下协议：

　　1.、乙方一次性赔偿甲方治疗费、误工费、营养费、后续治疗费、停业补偿费，总计捌万元整（小写：80000.00元）甲方放弃其他赔偿要求，同时不再追究乙方的其他法律责任。

　　2、甲方对乙方的'过错达成谅解，纯属酒后失控，甲方自愿恳请政法部门对乙方从轻处罚。

　　3、乙方保证此后不再去甲方串店无理取闹，也不怂恿他人闹事，如有类似事件发生，甲方追究乙方的法律责任，甲方得到赔偿后，双方不再以任何理由追究对方和任何民事责任和刑事责任。

　　4、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交法检部门一份。本协议自双方签字按手印之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　年月日

民事赔偿协议书14

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　为了维护某小区25、26、27、28栋楼居户的合法权益，甲、乙双方于_________年_________月_________日签订《建筑施工补偿协议》，因为乙方在某小区施工对小区25、26、27、28栋楼居户出行安全、生活环境、噪音污染等造成了一定的伤害或加重，约定由乙方向甲方提供适当的经济补偿作为对居户伤害的回报，经甲、乙双方协商，达成如下协议：

　　第一条建筑施工时间，双方约定，施工的期限为20xx年3月至20xx年10月，总计2.5年，商讨的赔偿金额依此期限计算，如果施工方未能按时完工，则补偿金额作相应增加。

　　第二条在不影响施工进度的前提下，夜间建筑施工应尽量降低噪音的污染，尽量减小对小区居户休息的影响。

　　第三条：在协议施工期间，尽量减少因施工对小区居户的出行安全、生活环境、噪音污染的影响，以免对小区居民造成更加严重的潜在伤害。

　　第四条：乙方在签订协议后，必须按时足额的将经济补偿赔付到位，逾期应按协议的方案增加补偿，并承担由此造成的一切后果。

　　第五条：赔偿金额：经小区居户全体会议研究决定，赔偿金额为每户每年4000元，共计10000元，小区25、26、27、28栋楼居户共计144户，因施工逾期，根据逾期时间，按上述商讨的金额与时间的'比例进行追加补偿。

　　第六条：赔付时间，自协议签订之日起一个月内每户的补偿足额赔付到位，逾期按银行三年期商业性质贷款利率计算追加赔付金额。

　　第七条争议的解决

　　本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　第八条其他

　　本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。

　　本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。

　　甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________ 代表人（签字）：_______ 代表人（签字）：_______ _________年____月____日 _________年____月____日

民事赔偿协议书15

　　甲方：

　　乙方：

　　对××××年×月×日在××路口发生的交通事故，甲方和乙方协商制定以下赔偿协议：

　　1、乙方把甲方所提供的一系列证明材料交给太平洋保险公司进行理赔过程中，保险公司对甲方所提供的证明材料进行调查取证时，如发现甲方所提供的.材料不充分或虚假，存在隐瞒或欺诈等因素，造成保险公司不能按照交警出具的第三者损失的经济赔偿凭证中的赔偿金额赔偿给乙方的，则乙方将按照保险公司实际赔偿给乙方的金额赔偿给甲方。

　　2、本协议一式一份，由乙方保管。

　　3、本协议自制定之日起生效。

　　甲方（签字）：

乙方（签字）：

　　年月日

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