医院授权委托书

医院授权委托书15篇[集合]

　　委托人不得以任何理由反悔被委托人的委托书上的合法权益。在发展不断提速的社会中，很多事情都会用到委托书为了让您在写委托书时更加简单方便，以下是小编帮大家整理的医院授权委托书，欢迎大家分享。

医院授权委托书1

　　委托人（患者本人）：xxx

　　委托人：xxx

　　与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近亲属□同事□其他

　　本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的.代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：（或手印）20xx年xx月xx日xx时xx分

　　受托人签名：（或手印）20xx年xx月xx日xx时xx分

　　医师签名：

　　谈话地点：20xx年xx月xx日xx时xx分

医院授权委托书2

　　根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的`情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

　　委托人：xxx ;性别： 女 ;民族： 汉族 职务： 医院院长，法定代表人

　　受托人：

　　1、业务副院长、医务科干部

　　2、医院总值班

　　授权事项：

　　在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

　　授权期限：长期。

　　委托人： 年 月 日

　　附:受托人名单：

　　xxx、xxx、xxx、xxx

医院授权委托书3

　　患者姓名：XXX

　　性别：X

　　年龄：X

　　病历号：

　　委托人（患者本人）：

　　性别：

　　年龄：

　　有效证件号码：

　　住址：

　　受托人：

　　性别：

　　年龄：

　　联系电话：

　　有效证件号码：

　　住址：

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于20xx年X月X日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的.一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：（手印）

　　20xx年X月X日

　　受托人签名：（手印）

　　20xx年X月X日

医院授权委托书4

　　患者姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　病历号：

　　委托人(患者本人)：

　　年龄

　　受托人：

　　年龄

　　联系电话：

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的'签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：

　　(手印) 年 月 日

　　受托人签名：

　　(手印) 年 月 日

医院授权委托书5

　　病人姓名：__________;性别：_______;年龄：________;病历号：______

　　委托人(患者本人)：_______________

　　有效证件号：_____________________________

　　受托人：______________________________________________

　　联系电话：_____________________

　　有效证件号：________________________________________________

　　与患者的关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　我在________________________________________________________________________________________________

　　客户签署同意书后的后果由患者本人承担。

　　病人签名：________________________________________

　　受托人签名：___________________________________________

医院授权委托书6

榕江县中医院：

　　现全权委托(系我的)前来贵院复印本人住院期间的'病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人签名：

　　委托人身份证号：

　　患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________有效证件号码：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性别：______年龄：_________联系电话：___________________

　　有效证件号码：_______________住址：_____________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：_________(手印)______年______月______日

　　受托人签名：_______(手印)______年______月______日

医院授权委托书7

　　根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的`，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

　　委托人：xxx ;

　　性别：女;

　　民族：汉族

　　职务：医院院长，法定代表人

　　受托人：

　　1、业务副院长、医务科干部

　　2、医院总值班

　　授权事项：

　　在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

　　授权期限：长期。

　　委托人：

　　____年____月____日

医院授权委托书8

　　根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的.负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

　　委托人：______；性别：______；民族：______职务：______

　　受托人：

　　1、______

　　2、______

　　授权事项：

　　在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

　　授权期限：______

　　委托人：______年______月______日

　　附：受托人名单：

　　______、______、______、______

医院授权委托书9

　　患者姓名：XXX；性别：X；年龄：X；病历号：XXXXX

　　委托人（患者本人）：性别年龄

　　有效证件号码：住址：

　　受托人：性别年龄联系电话：

　　有效证件号码：住址：

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的`签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：（手印）年月日

　　受托人签名：（手印）年月日

医院授权委托书10

xxx药业有限公司：

　　现委托我院，身份证号xxxxxx：，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

　　有效期：xxx年xx月xx日起至xxx年xx月xx日止。

　　法人身份证复印件代理人身份证复印件

　　企业签章：

　　法人签章：

　　签发日期：xxx年xx月xx日

医院授权委托书11

　　兹因患者因工作关系重病路途遥远出国。

　　确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

　　以供之用。

　　此致医院

　　委托人：（签章）身份证号：

　　户籍地：

　　受委托人：身份证号：

　　户籍地：

　　电话：

　　年月日

　　委托人证件影印本

　　受托人证件影印本

医院授权委托书12

____________________公司：

　　兹介绍____(身份证号码___________________)为我院药品采购员，负责普通药品、特殊控制药品(蛋白同化制剂、肽类激素、麻黄碱制剂(西药)、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片)、医疗用毒性药品、终止妊娠药品的采购、结算、收货等事宜，请予以接洽。

　xxx医院

　　xxx年xx月xx日

医院授权委托书13

　　委托人（患者本人）：______性别______年龄______

　　有效证件号码：______住址：______

　　受托人：______性别______年龄______联系电话：______

　　有效证件号码：______住址：______

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的`一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：______（手印）

　　______年______月______日

　　受托人签名：______（手印）

　　______年______月______日

医院授权委托书14

　　委托人姓名：

　　有效身份证件类别：身份证 有效身份证件号码： 联系电话： 受托人姓名：

　　有效身份证件类别：身份证 有效身份证件号码： 联系电话：

　　委托人于 年 月 日在 分娩，特授权委托 办理 的《出生医学证明》。

　　凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为造成的法律结果，委托人均予以承认。

　　委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。

　　委托人签字：

　　受托人签字：

年 月 日

　　 年 月 日

医院授权委托书15

　　委托人（患者本人）： 性别 年龄

　　有效证件号码：住址：

　　受托人： 性别 年龄 联系电话：

　　有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □

　　其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

　　知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，

　　全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的.签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名： （手印） 年 月 日

　　受托人签名： （手印）年 月 日

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