村卫生所新农合管理制度

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村卫生所新农合管理制度

为进一步加强和规范新农合定点村卫生室管理，保障新农合基金安全，更好地为参合农民服务，根据《关于印发山东省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定的通知》（鲁卫基妇发〔2015〕10号）和《济宁市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》等文件精神，制定本办法。

村卫生所新农合管理制度

一、定点村卫生室职责

（一）积极做好新农合政策宣传，解答农民群众新农合政策咨询，宣传引导农民群众积极参加新型农村合作医疗，协助村委会做好每年的农民参合工作。

（二）做好本村和邻村参合人员的门诊诊疗服务，并按报销流程和标准给予即时报销。

（三）负责按季度公示本村参合患者住院报销情况，意外伤害公示，及时向新农合管理经办机构反映群众投诉的问题。

（四）协助各级新农合管理机构做好新农合意外伤害责任调查认定、入户随访等工作。

（五）负责本村门诊补偿数据的汇总上报等工作。

（六）完成上级交办的其他工作。

二、定点村卫生室监督管理

（一）镇卫生院和街道社区卫生服务中心负责本辖区内定点村卫生室（农村社区卫生服务站）新农合服务工作的全面监督管理责任。镇卫生院长、街道社区卫生服务中心主任是本辖区内定点村卫生室监督管理的第一责任人，分管院长或主任是直接责任人。各镇卫生院和街道社区卫生服务中心要成立由新农合管理、医疗、护理、药剂、财会、微机等有关人员参加的定点村卫生室监督管理专门机构，切实负起监管职责。监管的主要内容：

1 、加强对乡村医生培训，培训的内容包括新农合有关政策、要求、报销补偿比例和程序及注意事项等，使乡村医生掌握新农合业务知识和相关政策，提高服务技能，适应开展新农合工作的需要。

2 、负责辖区内定点村卫生室诊疗行为和医疗收费的日常监管。

3 、负责定点村卫生室报销补偿资料的审核，同时对审核中发现的问题进行调查处理和上报。

4 、指导监督定点村卫生室建立健全各项管理制度，主要包括：新农合工作制度、公示制度、处方和药品管理制度、门诊医疗管理和财务管理制度。建立健全规范服务的各项措施。

5 、与乡村医生签订规范服务责任书，加强自我约束、自我管理。

6 、加强定点村卫生室工作考核，考核结果作为工资发放的主要依据。

（二）各定点村卫生室要在醒目位置悬挂全市统一的“邹城市新型农村合作医疗定点卫生室”标示牌。

（三）设立新农合政策宣传栏和公示栏。张榜公布门诊服务项目、收费标准、药品价格、门诊统筹补偿方案等内容。公布市、镇（街）新农合管理办公室和本镇卫生院、街道社区卫生服务中心举报电话。每月将本卫生室门诊病人补偿情况进行公示，接受群众监督。

（四）镇街新农合管理办公室要加强镇卫生院、街道社区卫生服务中心对定点村卫生室管理工作的监督指导，经常深入定点村卫生室监督检查，发现问题及时处理。

三、药品使用管理

新农合定点村卫生室（农村社区卫生服务站）所有药品由所属镇卫生院和街道社区卫生服务中心统一配送调拨、统一管理，不得自行采购药品。配送的药品必须是药品报销目录中村级使用的基本药物。卫生室每天要对出入库的药品进行核对，每季度对全部药品进行盘点，确保药品账物相符。要严格执行山东省新农合村级基本药物目录和处方管理制度的有关规定，处方所开药品不得超过规定的数量；不允许使用目录外药品，不得使用非基本药物。

四、门诊医疗管理

（一）定点村卫生室诊桌上要摆放“请出示合作医疗证”桌牌。乡村医生对参合患者要认真进行身份核实，要查验合作医疗证，不认识的参合患者要请出示身份证，切实做到人、证相符，严防冒名就医。

（二）严格门诊登记。要对参合患者认真进行门诊登记，登记的内容主要包括，患者姓名、性别、年龄、合作医疗证号、家庭住址和疾病名称等。门诊登记本由乡村医生妥善保管，严禁缺页和丢失。

（三）乡村医生看病必须使用处方，处方上要填写患者姓名、性别、年龄、乡村医生签名、药品名称、剂量、用法，书写清晰规范。门诊处方一般疾病用药不超过5 日量，慢性病用药不超过15日量，中草药不超过5剂。每人每天门诊处方金额不得超过30元。处方由专人保存，每月集中装订，专橱存放。

（四）门诊输液病人要使用门诊输液登记簿，要详细记录输液的药品名称、剂量，输液天数。

（五）乡村医生要坚持“以病人为中心”的服务准则，因病施治、合理用药、规范治疗，不断提高医疗服务质量，为参合群众提供优质服务。

五、结算补偿财务管理

（一）门诊补偿必须规范使用门诊补偿结算单，要真实、完整。结算单必须显示收费项目、药品明细，药品名称、价格要与处方一致。门诊补偿结算单上的姓名必须与合作医疗证、身份证、处方、门诊日志相一致；补偿结算单必须由患者本人签字，如患者不会签名，由他人代签后必须由患者摁手印。补偿结算单一式三联，一联交患者，一联由卫生室会计（或报账员）保存，一联上交镇卫生院、街道社区卫生中心。补偿结算单保存必须专人负责，每月一整理，有封面（封面上注明月份、份数、合计数），专橱集中按月摆放，当月合计数必须与当月微机打印的补偿统计表一致。

（二）在财务管理上，严格按照门诊收费类别和标准进行收费，不得擅自提高收费标准和收费价格。认真执行邹城市物价局、卫生局、财政局《转发济宁市〈关于制定村卫生室一般诊疗费标准的通知〉的通知》，严格按要求收取一般诊疗费。处方开药、静脉输液、肌肉注射一个疗程内只记一次一般诊疗费。村卫生室诊疗行为暂定5天为一个疗程，疗程内复诊的，不再收取一般诊疗费。按照会计制度要求设立账簿，逐日登记补偿信息并与微机核对，做到日清月结。收入按照财务管理规定及时上交镇卫生院、街道社区卫生中心。

六、微机和软件系统管理

村卫生室的微机不得安装娱乐、游戏及其他非相关软件，不得登录非法网站。必须安装防毒软件，在使用磁盘、光盘和移动磁盘等传输介质前应首先进行病毒检测。登录卫生室所用的新农合程序时必须使用自己的账号和密码，不得随意增加、删改计算机主要设备的驱动程序，不得擅自卸载新农合程序及收费、药房管理程序，不得删除系统相关文件。

七、新农合违法违规行为责任追究

（一）新农合定点村卫生室有下列行为之一的，给予警告。情节严重的撤销新农合定点村卫生室资格。造成新农合基金流失的，责令追回流失基金，并按照有关规定予以处罚，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

1 、未核实参合人员身份，造成新农合基金流失的；

2 、未按照规定执行药物报销目录或将目录外药品改变为目录内药品报销的；

3 、造假病人、假处方、假票据套取新农合基金的；

4 、药品违规加价、违规收费的；

5 、开与本次病情无关的治疗药品的；

6 、分解输液疗程、虚记一般诊疗费的；

7 、不及时转诊延误治疗的。

（二）日常监督检查发现有下列情形的，由所属镇卫生院、街道社区卫生服务中心予以处罚，具体由各镇卫生院、街道社区卫生服务中心制定。

1 、乡村医生对参合患者未进行门诊登记，未使用门诊输液登记簿，未使用处方或处方上的药品与微机记录的药品不一致的；

2 、镇卫生院对卫生室药品进行盘点，如发现微机记录药品与实物不符超过正常损溢的；

3 、门诊补偿结算单上的姓名与合作医疗证、身份证、处方、门诊日志不一致，其报销补偿费用不予结算，费用由卫生室承担；

4 、补偿结算单上患者本人未签字或由他人代签后患者未摁手印，其报销补偿费用不予结算，费用由卫生室承担；

5 、其他未尽情况由各镇卫生院、街道社区卫生服务中心结合各自实际具体制定。

（三）镇卫生院、街道社区卫生服务中心未按规定履行对定点村卫生室的监管、审核职责，造成新农合基金流失的，从镇卫生院、街道社区卫生服务中心当月补偿款中扣减，并根据《邹城市人民政府关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构监督管理的通知》、《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》等有关文件规定，对主管人员和直接责任人严肃处理。

卫生所新农合管理制度

第一章总则

第一条为建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，促进我县农村经济发展和维护社会稳定。按照黑卫农发〔2015〕220号、〔2015〕497号、〔2015〕498号文件精神，结合我县实际，特制定本办法。

第二条新型农村合作医疗制度由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病及门诊慢病统筹为主、兼顾门诊治疗的农民医疗互助共济制度。

第三条本办法所指医疗费用，是参加新型农村合作医疗农户家庭成员中因患疾病发生的门诊药费及门诊慢病和住院医药费用。

第四条新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资、以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度、公开公平、民-主监督的原则。

第二章组织机构

第五条充分发挥各级新型农村合作医疗管理委员会及办公室的职能作用，加强对此项工作的组织领导。

1、县新型农村合作医疗管理委员会负责全县新型农村合作医疗组织领导工作，协调解决工作中的重大问题。

2、县新型农村合作医疗管理办公室负责统筹基金管理、参合农民报销补偿等具体业务工作。

3、各乡镇合作医疗管理委员会及办公室统筹安排本乡镇具体业务工作。

4、各村合作医疗管理小组具体负责宣传动员、基金收缴、参合人员登记等具体工作。

第三章合作医疗参与对象

第六条合作医疗参与对象为：具有本县户籍的所有农业人口及农场、林场、粮库下岗非在职人员。

第七条参加合作医疗必须以户为单位参加，并按规定履行缴费义务。参加城镇职工、居民医疗保险的不能参加合作医疗，否则不予以补偿。凡申请参加合作医疗的农户，均由本村村委会负责为其办理参合手续，同时建立合作医疗花名册，于2015年1月1日正式生效。不主动缴费或超过缴费期限的，视为自愿放弃新型农村合作医疗保障待遇。

第八条县、乡(镇)合管办为参加合作医疗的农户发放《合作医疗证》，由农户保管并建立合作医疗档案，对农民缴纳的合作医疗资金、各级政府配套资金逐项进行登记。

第四章基金筹集

第九条 2015年参加新农合的农民每人缴费23元（其中20元用于基金统筹，3元用作照片和合作医疗证工本费），中央财政补助每人每年40元，省财政补助每人每年34元，县财政补助每人每年6元。县民政部门负责资助农民低保户、五保户、7至10级伤残军人、“三属”、返乡复员军人、带病回乡退伍军人的个人参合资金。

第十条县、乡、村三级政府组织缴费，实行“四定”缴费方式，即：定送缴时间，定缴费地点，定缴费形式，定缴费金额。村缴费时间定在11月15—25日，以村或屯为单位确定缴费地点，每个缴费地点设2名以上工作人员；11月26日—28日为乡镇财政所缴费时间，由乡（镇）财政所确定地点集中收缴；11月29日—30日为县财政缴费时间，乡（镇）财政所把资金存入指定账户，然后到财政局社保股开收据。

第十一条为避免出现套取新农合基金问题，2015年在合作医疗证上粘贴参合农民照片，同时按照卫生部要求2015年合作医疗证需实行16位数字统一编号。更换现有合作医疗证的，需缴纳3元钱的成本费用，由农民自行统筹上缴。

第五章基金使用

第十二条村委会收缴农民参合费，必须以户为单位给农民开统一收据，收据存根妥善保管，同收缴资金一起交回乡（镇）财政所。收费同时收回《合作医疗证》，将收据粘贴在《合作医疗证》前面的彩页上，由村委会派人到合管办统一验证。

第十三条 2015年新农合补偿模式为：住院补偿+门诊补偿（慢病）﹢门诊家庭帐户。农民缴费部分（每人10元）以户为单位建立家庭帐户，门诊治疗使用家庭帐户资金；住院及慢性病门诊补偿使用统筹资金。2015年资金分配方式为：住院补偿资金和门诊慢病补偿资金由中央财政、省级财政、县级财政和农民缴费10元，共90元/人构成；门诊家庭帐户资金由农民个人缴费中的10元构成。

第十四条新型农村合作医疗基金不能用于管理费用支出。划分为“基本医疗补偿金”和“风险金”。“风险金”是用于应对超常风险的储备，按合作医疗基金的10％提取。

第十五条农民参加农村合作医疗，在完成各项手续的下个月起就可以享受本办法规定的待遇。农村合作医疗基金，全部用于支付标准内的门诊、住院医疗费用，不得挪作它用。

第十六条补偿程序：

1、门诊发生的医疗费用由就诊者持《延寿县新型农村合作医疗证》直接在定点村卫生所、乡（镇）卫生院就诊并现场报销。村级医疗机构把门诊医药费直接补助给患者，再由定点村卫生所持患者签字认可的《门诊补助报销单》和《合作医疗专用处方》以及《合作医疗证》，在每月10日前到乡（镇）合管办办理核报手续，并由乡合管办将补助金额记载到《合作医疗证》上，再由村定点卫生所将《合作医疗证》交还患者核实补助金额。乡（镇）级医疗机构把门诊医药费直接补给患者，并打印到《合作医疗证》上。

2、住院发生的医疗费用由就医者在医疗终结后凭医疗机构《病历文书》、《医疗费结账单》和《合作医疗证》，在乡（镇）合管办或县级医疗机构合管科初审，按规定先行垫付。然后乡（镇）合管办或县级医疗机构合管科定期将上个月全部费用汇总后上报县合管办，县合管办审核后交由县财政局开具支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，直接将报销的费用核拨到定点医疗机构。对在县合管办审核中发现的违反规定的费用，不予核销，由定点医疗机构自行承担。

3、新型农村合作医疗参与者住院治疗时实行“一证通”制度，即可凭《延寿县新型农村合作医疗证》和身份证（或户口簿）自主选择县内定点医疗机构，如需转诊到县以上医疗机构治疗的，经本人同意，由县人民医院或县中医院签出转诊证明，经县合管办批准并签署协议书可转到县以上定点医疗机构治疗。发生的医疗费用，由患者凭住院医疗机构的诊断证明、转诊证明、住院病历复印件、复式处方、医疗费用清单、医疗费用发票和《延寿县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿，到县合管办按照相关规定标准补偿，未经转诊的患者发生的医药费用不予补偿。

4、新型农村合作医疗参与者外出打工（不包括国外）、暂住、探亲、上学期间因抢救等情况异地住院,由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、住院病历复印件、复式处方、医疗费用清单、医疗费用发票和《延寿县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到县合管办办理报销手续。

第十七条补偿标准：

l、门诊补偿：到定点医疗机构门诊就医仅限于本乡镇范围内。个人门诊费用累计报销上限为家庭账户所存金额之内，超出限额后其他家庭成员不再享受门诊药费报销待遇。年内没有使用农村合作医疗资金的，可累计结转下年度使用，但不得抵缴下年度个人应缴费用。

2、住院病人补偿实行最高支付限额和起付线制度，住院补偿及门诊慢病补偿年度累积最高支付限额为2万元，

3、大病住院补偿是指有住院指征的重症病人，在不同级别医疗机构住院给予不同比例的费用补偿。乡镇卫生院住院医药费补偿标准为：起付线100元，补偿比例为60％；县直定点医疗机构住院医药费补偿标准为：起付线300元，补偿比例为45％；出县到市、省级医疗机构住院医药费补偿标准为：起付线1000元，补偿比例为30％。参合人员外出打工（不包括国外）、暂住、探亲、上学期间因病需住院，原则上回本地定点医疗机构住院治疗；因抢救情况异地住院，或确有实际困难无法返回的参合农民，可异地住院治疗。

4、实行门诊补偿（慢病）。家庭帐户资金用完后享受门诊补偿（慢病）。对患慢性病的参合农民门诊医药费用给予补偿。慢性病包括：脑血管疾病后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化、慢性肾功能衰竭肾透析、恶性肿瘤放化疗、造血系统疾病、系统性红斑狼疮。慢性病起付线1000元，报销比例20%，封顶线4000元。慢性病患者的确诊由县人民医院专家组会诊确定诊断，并建立《新农合慢性病电子病志》，就诊定点医疗机构填写病程记录及用药记录。每年的12月10日—15日补偿，由患者户籍所在地的乡镇卫生院代办。

5、住院分娩正常产每人限额补偿100元，剖宫产每人限额补偿400元。

第十八条补偿范围：在起付标准以上的住院费用，根据《黑龙江省新型农村合作医疗报销基本药物目录》及现行《黑龙江省基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》执行。未超过起付标准的住院费用，由个人负担。

第十九条不能纳入新型农村合作医疗报销的项目：

1、按现行黑龙江省城镇职工医疗保险和《黑龙江省新型农村合作医疗报销基本药物目录》有关规定，不予报销的医疗检查、治疗药品及其他费用。

2、未经批准，到非指定医疗机构门诊、住院发生的医疗费用。

3、不能提供统一、规范的医疗机构医药报销票据，不能按规定取得相关报销资料。

4、因交通肇事或其他责任事故造成伤害的医药费用；因吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的医药费用；因自杀、自残、酗酒、工伤、服毒、集体食物中毒、职业病等原因发生的医药费用；就诊或转诊的交通费、急救车费；住院期间病房内除床位费(高间病房床位费按普通床位费计算)以外的其他服务设施费用，以及损坏公物的赔偿费；住院期间的膳食费、陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用；文娱活动费以及其他生活服务费用；近视矫正；各种美容、健美项目以及功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；各种减肥、增高、增胖、保健、按摩、检查和治疗器械的费用；因医疗事故所发生的医药费用；非住院分娩的产后疾病及新生儿疾病所发生的医药费；不孕症诊治所发生的医药费；临床用血抵押金(输血费除外)。

第六章定点医疗机构

第二十条县合作医疗管理办公室指定的合作医疗定点医疗单位包括：县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县结核病防治所、县疾控中心预防保健门诊、各乡镇卫生院、村卫生所。同时还包括辖区外的哈市三级公立医院和因急诊就近就医的公立医院。定点医疗机构与县合管办签订服务合同，如不履行合同内容，取消定点医疗机构资格。

第二十一条合作医疗定点医院要保证服务质量，提高服务效率，信守合同，因病施治，控制医疗费用，让利农民群众。县合作医疗办公室负责对定点医院的监管，实行动态管理，规范各种诊疗和管理制度，努力提高服务水平。合作医疗管理部门有权到定点医疗机构查询医疗过程和费用，对违约的医疗机构应及时更换。

第七章管理与监督

第二十二条农村合作医疗管理委员会办公室对报销补偿情况张榜公布，在村屯实行公示制。每月公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，接受参加新型合作医疗农民的监督。合作医疗管理委员会每年向同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督。合作医疗办公室随时接受审计部门的审计。

第二十三条县政府成立由相关部门和农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督新型农村合作医疗基金的使用和管理情况。

第二十四条新型农村合作医疗工作启动后，在实际运作一年后，合作医疗管理委员会有权根据实际情况对报销政策进行适当的调整与完善。年内合作医疗基金如有结余，结转下年使用，不得挤占或挪作他用。

第二十五条参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评。是党员的，情节较重者，给予党纪处分。构成犯罪的，移交司法机关处理。

1、将本人医疗证转借他人就诊的。

2、开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿基金的。

3 、因本人原因，不遵守新型农村合作医疗有关规定，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的。

4、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。

5、利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。

6、其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

第二十六条商业保险、在校学生医疗保险、计划免疫保险等可作为新型农村合作医疗的补充，不影响参合人参加新型合作医疗。

第八章附则

第二十七条本办法在实施过程中如发生争议，由县合作医疗管理委员会办公室协调解决。

第二十八条本办法由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

第二十九条本办法自2015年1月1日起实行。

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