卫生院外科制度

考核科室

考核内容

考核细则

标准分

检查方法与评分

扣分依据

实得分

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗规范、常规，做到依法执业，行为规范

人员规范执业，无超范围执业。

5

科室是否按诊疗科目执业，超出诊疗科目一项扣5分。

科室是否安排无上岗证人员独立值班，发现一例扣5分

2、建立健全质量管理网络。

2-1 科室设有专人负责全科医疗质量管理。

5

查阅相关文件和资料；无医疗质量管理网络的，不得分。管理无具体措施的，扣2分。

2-2 质量管理组织积极开展医疗质量管理活动。

2-3 有医疗工作的核心制度。

2-4 有质量检查考核方案。

5

查阅资料；无计划的，扣4分；未开展活动的，扣6分。

无考核方案的，扣5分。无质量检查考核记录的，扣5分。

3、医疗质量指标全面达到一级综合医院标准。

3-1严格执行病历书写规范，住院病历书写合格率≥95%，无乙级病历。

3-2  门诊病历书写合格率≥95%，门诊处方合格率≥95%。

3-3 入出院诊断符合率≥85%，手术前后诊断符合率≥95%。

3-5 无菌手术切口甲级愈合率≥98%，切口感染率≤1%。

3-6 医院感染率≤7%。

3-7择期手术的病人入院3日内手术率

≥95%。

*3-8合理检查、合理用药、因病施治。认真执行抗菌药物临床应用指导原则以及手术分级管理规范。

20

查阅资料；抽查当月住院病历，门诊病历；发现一份乙级病历不得分。

质量指标有1项未达标，扣5分。

未执行手术分级管理，发现一例扣5分。

重点抽查诊断是否准确，治疗方案是否合理，大型仪器设备检查阳性情况，一项不符合要求扣5分。

4、严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

核心制度执行到位，疑难危重病例讨论、手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%，三级医师查房制度、会诊制度、知情同意制度得到认真贯彻执行。

10

抽查手术病历、死亡、疑难危重病例病历，发现一项制度未落实扣5分。

5、强化“三基三严”训练，提高诊疗、护理常规操作质量和水平。

5-1  有“三基三严”训练计划、安排、记录，并认真落实。

5

查阅相关资料。抽考医技人员的“三基”理论。

有一名理论考核成绩不合格，扣3分。

5-2  诊疗常规操作考核合格率达100%。

5

抽考医生，急救常规操作。操作不合格扣3分。

6、 开展24小时急诊。

坚持24小时值班制

5

查看记录

7、认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关规定。

*7-1  感染管理组织健全，有感染控制方案和制度，有监测记录、效果评价和改进措施；有严格的消毒隔离制度，并认真执行。

10

检查院感管理组，查阅相关资料；现场查看各项消毒、灭菌、隔离设施及院感控制措施的落实情况。

组织不健全的，扣5分；无监测记录、效果评价和改进措施的，扣5分；消毒、隔离等措施不到位的，扣5分。

*7-2  医疗废物处置符合规定。

10

查看医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处置情况。

医疗废物处置1项不达标扣5分。

8、工作量

门诊就诊人次，实际住院收治例数

20

查看门诊日志，住院登记，收入统计