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医护职业安全管理制度
一、分级护理制度
伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特级护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。
（一）特级护理
1、病情依据
（1）病情危重、有生命危险、随时需要进行抢救的患者。
（2）各种复杂或新开展的大手术后的患者。
（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。
2、护理要求
（1）24h有专人护理。
（2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道通畅及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。
（3）制定护理计划，严格执行护理计划，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。
（4）护理人员完成病人的生活护理。
（5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。
（二）一级护理
1、病情依据
需要密切观察病情变化的重症病人。
2、护理要求
（1）根据病情巡视病人，观察呼吸、脉搏、神志、病情变化等，每小时至少一次，并详细记录。
（2）认真执行医嘱，填写护理记录。
（3）负责或协助病人饮食、大小便、个人卫生等。
（4）随时做好各种应急准备。
（三）二级护理
1、病情依据
（1）急性症状消失、病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。
（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。
2、护理要求
（1）根据病情巡视病人，观察呼吸、脉搏、神志、病情变化等，至少每3小时巡视1次。
（2）认真执行医嘱。
（3）协助、督促、指导患者进行生活护理。
（四）三级护理
1、病情依据
生活完全可以自理的，病情较轻的病人，病情稳定的病人，恢复期的病人。
2、护理要求
（1）按常规为病人测体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）定期巡视病人，每班巡视病人至少1次，掌握患者的治疗效果及精神状态。
二、值班、交接-班制度
1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断地进行。
2、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题，及时向上级请示报告。
3、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者；检查指导护工工作。
4、按时书写交接-班报告，报告要求真实、清晰、简明扼要，有连贯性。
5、值班者必须在交-班前完成本班各项护理工作和记录，整理好物品，特殊情况应作详细交-班。白班应为夜班做好充分的工作准备。如抢救药品、用物及常规用物等。
6、按时交接-班，清点交-班物品、药品、阅读交-班报告、护理记录等。在接-班者未接清楚之前，交-班者不得离开岗位；接-班中发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、物品等问题应当面提出，由交-班者负责；接-班后因交接不清，而引发的问题应由接-班者负责。
7、每日早晨集体交接-班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班护士报告患者流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等患者的病情，领导讲评并布置当天工作。
8、严格执行交接-班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。
一巡视：交接-班人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床旁交接-班。接-班者应了解病区患者在位和去向。
四看：看医嘱本、看交-班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。
五清楚：对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；对新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交接清楚。
五查：查看新入院患者的初步处理情况；查手术患者准备是否完善；查危、重、瘫痪患者皮肤；查患者排泄物处理是否妥善；查患者各种导管是否通畅。
三、查对制度
1、临床科室查对制度
（1）执行医嘱，严格“三查八对”、一注意。“三查”：服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次。“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期，注意用药后反应。
（2）清点药品时和使用药品前，应检查药品质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（3）给药前注意询问有无过敏史。使用毒麻精神药品要经过反复核对。
（4）摆药注意四不用：①不用无标签或标签不清的药物；②不用变色、浑浊或有沉淀的药物；③不用可疑的药物；④不用内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶混淆的药物。
（5）静脉输液应注意查对：①液体名称及有效期；②玻璃瓶有无裂痕，瓶盖有无松动；③检查液体有无变色、浑浊、沉淀；④一次性医用输液器有无过期，是否清洁，有无异物，包装袋有无破损、漏气；⑤使用多种药物时注意配伍禁忌及用药后反应。
（6）输血应注意 ：①输血前须经两人共同执行“三查八对”并签名（“三查”：血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完整；“八对”：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量）。查对供血者姓名、血型、血瓶号、血量、采血日期、血液有无凝块、溶血，血袋有无破损等。②取血后在30min内输入，输血开始，应观察患者5～10min患者无异常方可离开。患者输血过程中必须严密观察输血反应，发现异常及时报告医师处理。③输血完毕，瓶内余血保留24h。
2、手术室查对制度
（1）接手术患者“三查对”：接患者护士一查、洗手护士二查、巡回护士三查。根据手术通知单查对接手术患者病历：查病区、床号、姓名、性别、年龄、手术名称及规定手术时间，术前用药、药物过敏试验结果、配血报告等；凡人体对称器官或组织，应在手术单上注明何侧，摆放体位的必须和手术医师查对后一起摆放。
（2）术前物品准备“三查”：一查无菌包消毒日期、灭菌指示标志；二查手术器械、氧气等是否齐全；三查电源通畅。
（3）术中用药“三查”：用药前一查药物质量、数量；给药时与麻醉医师二查。患者姓名、性别、手术名称、手术部位、麻醉方法、麻醉用药；用药后三查用过的空安瓿，安瓿留下以备核对，待手术完毕方可弃去。
（4）输液“三查”：摆液体时一查、输液前二查、输液后三查。
（5）输血时“三查”：取血时一查、输血前二查、输血后三查。并与护士长或高年资护师一起进行“三查八对”。输血前，由麻醉医师和巡回护士各查对1次，并在手术室护理记录单上签名。输血后，应密切观察输血反应。
（6）器械、敷料清点“四对点”：开体腔前一查、关体腔前二查、关体腔后三查、手术结束四查。凡开颅、开胸、深部及空腔脏器手术时，均由洗手、巡回护士、第一助手认真清点手术用物三遍，包括器械、纱布、缝针、刀片等。在关闭体腔前再次清点，并记录。手术结束后进行第四次清点。
四、医嘱执行制度
1、凡用于患者的各类药品和各类检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录单。
2、医嘱要求清晰、准确、处理、输录、整理医嘱必须准确、认真，不得修改，对可疑医嘱应与医生核对后再转抄执行，。
3、医师在医嘱单上下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真复查，对临时医嘱通知并督促有关人员5分钟内执行，然后打印出医嘱本及各项治疗单。
4、长期医嘱在打印出各项治疗单后，以红“√”在打印出的医嘱本上表示；临时医嘱处理后以铅笔“√”表示；医嘱提交到电子病历的医嘱记录单后以蓝“√”表示。医嘱执行后办公护士必须签全名及时间以示负责。
5、查对制度与原书面医嘱区别是：查对时是在计算机上调出医嘱记录单与打出的医嘱本、“三大单”进行查对。每周1次的大查对，也是从计算机上调出每一个病人的医嘱记录单与打印出的“三大单”进行查对。
6、非急救情况，护士不执行口头医嘱。如危重抢救过程中，医师下达口头医嘱时，护士应复述1遍，在得到医师确认后方可执行，事后应请医师及时补充下达医嘱。
7、新下达的长期医嘱中的每日3次治疗方案（如内服药等），当日至少执行2次；每日2次治疗方案当日必须至少执行1次，如有必要应按医嘱执行2次；每日1次方案当日必须执行。临时医嘱须由下一班护士执行的，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交-班报告中详细交-班。
8、病人手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止以前所有医嘱。
五、病区管理制度
1、病区管理是医院医疗护理、后勤保障的综合管理。护士长是病区管理的具体组织者和领导者。科主任及各级医护人员应尊重和支持护士长履行职责，共同做好病区管理。
2、保持病区整洁、安静、舒适、安全，坚持每天按时进行卫生清扫，每周大清扫，每月彻底清扫1次。
3、保持“五室一库”物品陈设整洁，摆放定位有序，专人负责保管。未经护士长同意，不得随意搬动、外借，不得丢失或损坏。
4、工作人员上班应穿工作服，戴工作帽，护士应穿工作鞋；进行各项治疗操作时，应戴口罩，做到着装整齐，仪表端庄，精神饱满，有良好的职业素质。
5、病区财物由护士长全面负责，可指派专人保管，建立账目登记，定期清点，发现丢失及时查明。人员调动时做好交接手续。
6、依据病情需要控制陪伴率在规定范围之内，陪伴者发给陪伴证、陪床椅。
7、加强对探陪人员的管理，非探视时间应劝阻病人不在病房内会客。
8、值班时护士应严守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等，保持病区噪音＜45分贝。
9、病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
10、加强对陪住和探视人员的管理。
11、贵重物品不要放在病房。
12、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。
13、空病房要及时上锁。
14、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。
15、消防设施完好、齐全，周围无杂物。
16、病历柜治疗结束后请上锁。
六、病区消毒隔离管理制度
1、无菌操作时，严格执行操作规程，穿工作衣服、洗手戴好帽子、口罩。
2、无菌容器、器械、敷料缸、持物钳等使用后应及时盖严，每周高压灭菌2次，消毒液定时更换，浓度符合要求，注明灭菌日期、开启日期和时间、负责人姓名。
3、各诊室、治疗室、抢救室、重症监护室、换药室、注射室、手术室、产房、婴儿室、新生儿室、无菌器械敷料室、隔离观察室、传染病房、供应室等均有严格的消毒、灭菌、隔离制度，每月做空气微生物监测1次，监测达标有报告及登记。
4、治疗室、换药室每日通风换气，定期清扫，工作人员进治疗室要戴帽子、口罩，私人物品不准带入室内，抹布、拖把应有标记，专物专用。
5、病室定期通风换气，每日晨间护理时用湿式扫床，一床一套；一桌一布，用后浸泡消毒、清洗晾干。
6、被服每周更换一次，如有污渍随时更换。换下的脏被服放于污物袋。
7、暖瓶、痰盂、便盆等用具专人专用，出院时消毒后带走。
8、采血使用的注射器、针头直接焚烧。
9、体温表一人一支，用后浸泡消毒。
10、输液操作一人一针一管一止血带，用后消毒。
11、治疗室、换药室每日紫外线照射一次，每月空气培养一次。
12、隔离单位
①严重感染及传染患者要单独安置，病室门口挂隔离衣，放洗手盆，内盛消毒液。
②为隔离患者进行操作时要穿隔离衣，操作完脱去隔离衣并消毒双手。
③隔离患者物品专用，一次性用物使用后回收集中处理。
④隔离患者用过的血压表、听诊器等用消毒液擦拭，血压计袖带若被血液、体液污染，应浸泡。
⑤在含氯消毒液内浸泡30分钟后，清洗干净，晾干备用。
⑥传染患者应在规定范围内活动，不得外出。
13、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严格隔离，用过的器械、被服要灭菌，用过的敷料焚烧。
14、各种内窥镜使用后必须认真清洗，彻底消毒；乙肝患者应固定内窥镜，用后严格消毒。
15、患者转科、出院或死亡后要进行终末消毒。
七、病人入院、出院、转科、转院管理制度
（一）入院登记制度
1、病人住院持门诊、急诊医师签署的住院病历、本人身份证或单位介绍信及住院医疗费到住院登记处办理住院手续。急、重、危病人优先收治，无床时应加床收治，不得拒收或推诿。
2、病区护士对入院病人应热情接待，详细介绍住院规则和病区环境，并于15分钟内通告医师进行检诊处理，同时负责建立病历，将有关资料输入计算机，做好入院登记。
3、重危病人入院时，应由义务担架队用平车推送至病房，并立即通知医师及护士长；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。
4、值班护士及时对入院病人进行接待，测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重、并向病人交代床单位被褥、物品放置要求，嘱其妥善保管，出院时如数交回。
（二）出院常规
1、病人常规出院时由经治医师于上午10：00前下达临时医嘱，办公室护士接到患者出院医嘱后，核对各种收费治疗项目是否正确。并注销一切治疗、护理、饮食等医嘱。
2、若病情不宜出院，病人及家属要求出院者，医务人员应进行劝阻；劝阻无效者，报科主任同意，由病人或家属在病历上签署“自动出院”并签名后，卡按“自动出院”处理。
3、应出院而不愿出院或不按时出院者，应做好解释工作，必要时与其所在单位取得联系，共同动员病人按时离院。
4、对出院病人，护士要做好出院指导，征求意见，热情欢送（送出病区门口），病人用过的物品按规定更换、清洁、消毒，必要时做终末处理。
5、病人出院前应做好出院健康指导，征询病人需求，必要时病人留下电话或住址，以便定期随访。
（三）转科手续
1、病人需转科治疗时，由经治医师填写会诊单，办公室护士按时送至会诊科室，当会诊科室同意转科时，方可办理转科手续，同时报住院处并输入计算机。
2、转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，办公室护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床头牌，携带病历、X线片等病案至病人转入科室，与值班护士交待病情及治疗情况，重病人当面交清病情，检查各管道是否通畅，皮肤有无压伤，及时通知有关医师接诊。
3、转入科医师按新入院检诊规定写转入记录。值班护士向病人详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项护理。
（四）转院规定
1、需转他院者，由病区经治医师提出，科主任同意，上报医务处批准，并按规定办理出院手续。
2、由经治医师出具病历摘要。如因治疗需要原病历、携带复印件、检查资料。
3、重症病人转院时，请急救中心的医护人员护送。凡估计途中有生命危险者，应待病情稳定后再行转院。
4、对转入本院的病人，需经本院主治医师以上人员会诊（或书面会诊）同意，并报医务处批准，按入院规定办理住院手续。
八、护理查房制度
1、护理部查房：管理查房每月1次。依据《云南省医院护理质量管理手册》等有关标准，进行全面质量检查、评价、提出改进意见，查阅护士长管理手册及管理资料。业务查房：每季度1次，护理部组织。由科室确定查房病例，对专科危、重患者的护理及护理程序的应用和健康教育等进行指导，解决护理疑难问题。
2、护士长行政或业务查房：行政查房每周1次，业务查房每月1次，对护士的岗位职责、护理服务过程、分级护理质量、危重患者护理、疾病护理常规、技术操作规程、病区管理、差错事故隐患、医院感染控制、抢救用品完好情况等工作进行检查、督促、落实。
3、教学查房：全院教学查房每季1次，科室教学查房每季1~2次，护理部组织。对护理病例进行分析、讨论，对主要发言人作点评，会前做好提问和答疑准备。
4、全院护士长夜查房：每周2次。夜班护士长不定时到科室查房，重点巡视护士岗位职责、规章制度的落实情况，解决护理工作疑难问题、临时调配护理人员，指导或参与危重患者抢救并作好值班记录。
5、检查节假日查房：节日和双休日必须安排查房。护理部或科护士长组织对全院各病区进行巡查，各科值班人员安排是否合理，护士工作状态和规章制度的落实情况，指导危重患者抢救护理，及时解决疑难问题。
6、护士长参加主任查房：每周1次，掌握特殊、危重患者病情，了解护理工作情况和医疗对护理的要求。
九、陪伴制度
1、为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。
2、陪伴适用人群
（1）各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。
（2）病情有可能突然变化，发生严重并发症者。
（3）疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。
（4）各种原因造成的精神异常、意识障碍者。
（5）各种介入治疗、手术后者。
（6）语言沟通障碍、失明及失聪者。
（7）有自杀倾向者。
（8）年龄过大（超过75岁以上）、年龄过小（10岁以下）者。
3、陪伴者须遵守下列规定
（1）与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。
（2）自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。
（3）节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。
（4）有事离开患者，必须通知医护人员。
4、陪伴人员如违反院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。
十、护理文件书写制度
1、护理文件严格按规定填写，楣栏项目填写齐全，无空项。
2、记录认真、及时、准确、完整、真实，内容简明扼要，确切运用医学术语，文理通顺、字迹清楚、端正，不得涂改、剪贴或滥用非规定简化字及英文缩写。
3、用红、兰墨水书写，记录者签全名。
4、病人住院期间，护理文件要定点存放，病历中各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆做、涂改或丢失。
5、病人死亡或出院，应记录死亡或出院时间，按规定整理好病历，由病案室保管。
6、病房交-班报告本，须保存一年以上以备查阅。
十一、皮肤压疮登记报告制度
1、发生皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时上报登记。
2、皮肤发生Ⅲ度压疮，由护理部工作人员到科室核查。
3、填写皮肤压疮预防监控记录单。
①根据皮肤压疮预防监控记录单上的要求，详细、准确填写。
②护士长要核查患者皮肤压疮情况与压疮记录单上填写的内容是否符合，并在记录单上签名。
4、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。
5、当患者转科时，将患者皮肤压疮的详细情况交待所转科室，所转科室继续填写皮肤压疮预防监控记录单并通知护理部。
6、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。`
十二、护理健康教育制度
1、设专人对健康教育工作进行全程管理。
2、护理人员在提供护理技术服务时，根据患者的疾病和心理状况，提供适宜的健康保健知识服务，如入院介绍，术前、术后护理，服药，饮食，功能锻炼及注意事项，出院指导等。
3、各科室及门诊应根据科室医疗特色、患者需要，制定健康教育宣传栏或宣传册，定期以各种形式向患者及家属进行健康指导，集体上课每月不少于1次。
4、对住院患者开展健康教育，覆盖率应达100%。
5、健康教育指导应具有个性化，教育内容应适宜文化层次不同的患者和家属，通俗易懂有效果，患者知晓率达50%～60%。
十三、病房药品、物品、器械管理制度
1、一般制度
①护士长全面负责药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立账目，分类报告，定期检查，做到账物相符。
②各类物资护士长应指定专人管理，每周核对，每月清点，每半年与有关部门总核对一次，如有不符，应查找原因。
③凡因不负责任或违反操作规程，而损害医疗器械的，应根据医院赔偿制度进行处理。
④掌握各类物品 性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等，提高使用率。
⑤借出物品必须有手续，经手人要签字。重要物品须经护士长同意方可借出，抢救器械严则上不外借。
⑥护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。
2、被服管理制度
①各病房根据病床位，确定被服基数与机动数，每班交接清点。如基数不符或遗失，须立即追查原因。
②病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得患者的配合。
③病人出院时，值班护士应将被服当面点清收回。
④脏衣单放于指定地点，与洗衣房或被服站管理人员当面清点，以脏换净。
3、器械管理制度
①医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交接。
②使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处。
③精密、贵重仪器必须有专人负责保管，应经常保持仪器干燥，用后须经保管者检查，性能是否完好。各种仪器，应按其不同性质妥善保管。
4、药品管理制度
①各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。
②根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用剧毒药等）分别定位存放（毒麻药按照毒麻药管理使用办法保管使用）做到标记明确每日检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管。
③定期清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，不得使用。
④凡抢救药品，必须定放在抢救车上，或设专用抽屉加锁存放并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。
⑤患者个人的药物，应注明床号与姓名，单独存放，停药后及时退还药房，避免浪费。
5、毒、麻、精神药品管理制度
①毒、麻、精神药品及毒性中药的品种范围应根据《中国药典》、《中华人民共和国药品管理法》及国家药政管理有关规定执行。
②临床科室储备的毒、麻、精神药品，仅限该科室常用和急救用的品种，并建卡建册，实行“四专”：即专人保管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。每班交接，交接-班时帐物相符。用后凭处方、安瓿和登记本向药房领取。剩余药液须经两人查看弃去，共同签名。
③毒麻、精神药品用量必须严格按处方限量执行。
④外出执行临时任务，确需携带毒、麻、精神药品时，需经医务处同意，可预领一定基数，严格掌握使用管理，并填写登记清楚。完成任务后，凭处方、安瓿报销。
⑤此类药品标签有明显标记，在标签显著位置上分别注明“毒”或“麻”的字样，定期检查以防失效、过期。
十四、差错登记处理制度
1、凡在医护工作中，因自身原因或技术原因发生的未给伤病员造成不良后果，未构成医疗事故的；或有不良后果但未给病人造成精神及肉体上的痛苦；或影响了医疗护理工作的正常运行，但未构成医疗事故者，谓之差错。
2、各护理单元（病房、门急诊、手术室、供应室）均应建立差错事故登记本，对差错、事故发生的原因、经过、后果、当事人及整改措施做详细记录。
3、一般差错发生后，应由护士长填写“差错报告表”，1周内上报护理部；严重差错在24小时内报告护理部，并于当月25日前将处理意见及差错报告表上交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿或不按时上报，一经查实，除追究科领导及当事人的责任外，加倍扣科质量分。
4、对已发生的差错、事故，当事人应认真分析原因，必要时写出事情经过，接受教训，科内应于1周内组织科室人员对发生差错的原因及性质进行认真分析、讨论，提出处理意见，制定防范、改进措施。
5、对发生的严重差错、事故，应立即组织抢救或采取补救措施，尽量减轻或消除由于差错事故造成的不良后果。
6、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械等均按要求保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
7、对性质未定的差错事故，由护理部组织护理指导小组成员进行讨论，提出处理意见，上报院事故鉴定委员会裁定。
8、护理部每月对全院安全工作进行总结分析、定期在护士长会议上讲评，对全年无差错、无事故单位进行表扬并给予一定奖励。
十五、护理投诉管理制度
1、在护理工作中，因服务态度、服务质量、技术操作出现的护理失误或缺陷，患者或家属不满，以书面或口头方式反映到护理部或有关部门的意见，均为护理投诉。
2、护理投诉管理制度健全，有专人接待投诉者，使患者及家属有机会陈述自己的观点，并做好投诉记录。
3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，做好解释说明工作，避免引发新的冲突。
4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录事件发生的时间、地点、人员、原因、分析和处理经过及整改措施。
5、护理部接到护理投诉后，调查核实，应及时反馈有关科室的护士长。科室应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。
6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。如：①给予当事人批评教育。②当事人认真做书面检查，并在护理部或护士长处备案。③向投诉者诚意道歉，取得谅解。④根据情节严重程度给予处罚。
7、对护理投诉，要及时在护士长会上通报、进行调查、分析、并制定相应措施，降低差错、纠纷的发生。
十六、护理会诊制度
1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。
2、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填写后，经护士长签字，打电话通知护理部。
3、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。
4、会诊地点常规设在申请科室。
5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。
6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。
7、所填护理会诊单由护理部留档。
十七、无菌操作原则
1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。
4、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌窗口内。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。
7、无菌盐水及酒精、新洁尔灭棉球罐每周消毒一次，容器内敷料如干棉球、纱布块等，不可装得过满，以免取用时碰在容器外面被污染。
十八、病案管理制度
1、病员住院期间、病案由值班护士管理 ，执行保护性医疗制度，外来人员和 病员家属不得翻阅病案。
2、病员转科、出院、死亡，值班护理人员要按规定排列顺序整理病案，分别送往转入科室和住院处。
住院期间病案排列：出院后病案排列：
护理记录单（逆序）住院病案首页（封面）
医嘱单（逆序）出院记录单（顺序）
住院病历（顺序）入院记录（顺序）
入院记录（顺序）住院病历（顺序）
病程记录（顺序）病程记录（顺序）
会诊记录（逆序）会诊记录（顺序）
手术记录手术记录（顺序）
麻醉记录麻醉记录（顺序）
特殊治疗单（逆序）特殊治疗单
化验粘贴单化验粘贴单（逆序）
X线检查记录护理病历（顺序）
特殊检查单 X线检查单
出院记录单特殊检查单（顺序）
住院病案首页（封面）医嘱单（顺序）
门诊病历体温单（顺序）
护理病历（顺序）门诊病历
十九、抢救工作制度
1、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医师未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通路、行人工呼吸和胸外心脏按摩、配血、止血等并及时提供诊断依据。
2、严密观察病情，记录要及时详细，用药处理要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
3、要严格执行交-班制度和查对制度，日夜应有专人留守，对病情变化、抢救经过和各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿须经两人核对后方可弃去。口头医嘱在执行时，应加以复核。
4、及时与病人家属及单位联系。
5、抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。
二十、抢救室工作制度
1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。
2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3、药品、器械用后均需及时清理、消毒、消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时需重新灭菌。
6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。
8、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。
医院工作管理制度
第一章医疗规章制度
第一节共同制度
一、请示报告制度
凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及领导请示报告：
1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。
2、凡为伤病员施行重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。
3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。
4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。
5、收治公安部门正在审查的病员。
6、收治有自杀倾向的伤病员。
7、与社会上发生冲突时。
8、需要重大的经济开支时。
二、医师值班交接-班制度
1、值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。
2、每日下班前，值班医师接受各级医师交-班的医疗工作，交接-班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接-班。
3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交-班簿并交-班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交-班本。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。
5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。
6、值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。
7、值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交-班。
三、院总值班制度
1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。
2、负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。
3、值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。
4、总值班人员，按时认真做好交接-班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。
5、值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。
6、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。
7、每天交-班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。
四、消毒隔离制度
1、医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。
2、各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。
3、门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。
4、传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。
5、医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。
6、全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。
7、全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。
8、院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。
五、处方制度
(一)处方权限
1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，医务科对其资格确认后登记、备案，通知药剂科进行有处方权医师本人签字留样。
2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字。
3、麻-醉-药品处方由主治医师以上并经批准授于麻-醉-药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻-醉-药品注射剂，用后由具有麻-醉-药品处方权的医师补签处方。
4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。
六、查对制度
(一)临床科室
1、医生在开处方，医嘱进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。
3、清点药品时和使用药品前，必须要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝，有无配伍禁忌。
5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。
6、值班护士查对医嘱时不准聊天、不准打电话，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。
7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细复述核对，执行后必须及时补写医嘱。
(二)手术室制度
l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。
(三)药房制度
1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。
(五)检验科制度
1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、检验项目。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。
(六)放射科制度
1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。
2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。
(七)理疗针灸室制度
1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。
4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
(八)供应室制度
l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
(九)心、脑电、超声检查室制度
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
第二节医疗行政管理制度
一、行政会议制度
(一)院长办公会议：
1、由院长主持，医院相关领导参加。
2、会议内容：
①分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。
②研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。
③讨论和研究机构改革及人员配备及对员工的奖惩及奖金分配。
④讲评职能科室的工作情况。
⑤研究医院经费的预算和开支计划。
⑥其他需要解决的重大问题。
3、议事原则：
①贯彻民-主集中制原则，充分发扬民-主，重要问题需经到会人员充分发表意见，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，重要决策必须要经过调查研究后决策。
②提交办公会讨论的问题，重点是要提出解决问题的措施和办法。
③参加会议人员要按时到会，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。
④院办主任认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要。协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并将执行情况及时向院长汇报。
(二)院周会：
院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床(医技>科室负责人，护士长参加。院办负责记录并做好会前各项准备工作，每周召开一次。
1、传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作、协调关系。
2、总结上周工作，包括医疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服务态度等情况。
3、听取科负责人的汇报，研究解决医疗、服务等有关问题，布置下周任务。
(三)科早会：
由科主任、护士长主持，全科医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟，
1、听取值班人员汇报，进行交接-班。
2、传达上级指示和有关文件精神。
3、对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。
二、医务科工作制度
(一)在院长的领导下，根据医院的工作计划，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。
(二)定期检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，做好科室间的协调工作，保证医疗工作贯性运转。
(三)制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施办法，经院办公会研究批准后，组织实施。
(四) 保证医疗安全，做好医疗事故和差错的防范工作，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见。
(五)帮助科室开展的新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。
(六)组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。
三、医疗质量管理制度
(一)建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
(二)制定医疗质量监控方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。
(三)对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。
(四)加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。
(五)建立、健全登记、统计制度，定期通报质量管理情况。
(六)医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合。
一、医疗统计制度
(一)医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。
(二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。
(三)各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。
(四)医技科室应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。
(五)医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，按时上报。
(六)各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。
(七)各种报表报出的时间
1、日报：次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外)。
2、月报：于下月6日前报出。
3、季报：于下季度第一个月10日前报出。
4、年报：于下年度1月20日前报出。
5、半年报：于7月15日前报出。
6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。
7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。
二、病案管理制度
(一)医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。
(二)要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。
(三)不得擅自翻阅、转抄、复制病案。
(四)复制病案，必须持单位介绍信，经医务科批准后，方可进行。
(五)涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。
(六)病案室要按时进行出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。
(七)住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。
(八)保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟。
第四节医院感染管理工作制度
一、医院感染管理制度
(一)建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。
(二)医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。
(三)医院感染管理专职(兼职)人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。
(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施。
(五)加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。
二、医院传染源管理制度
(一)医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。
(二)严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。
(三)检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。
(四)对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。
(五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。
三、环境卫生管理制度
(一)病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。
(二)禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。
(三)医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。
(四)各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和《消毒管理办法》中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。
(五)医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。
(六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。
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