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健康管理服务团队的职责
健康管理服务团队工作制度
1、由执业医师、护士、预防保健等人员组成健康管理团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。
2、积极开展社区卫生诊断，确定社区主要健康问题及影响因素，采取干预措施，并对干预效果进行评价。为特殊对象提供主动上门服务、追踪随访。
3、开展村卫生室人员业务技术指导，增进沟通，强化督导。
4、健康管理团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备（出诊箱和出诊车）统一。
5、在所辖村卫生室向居民公示健康管理团队人员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。
6、团队人员要认真填写工作量记录单，便于汇总考核。
7、健康管理团队工作进行定期考核，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。
健康管理服务团队绩效考核制度
乡卫生院成立绩效考核办，由分管院长任组长，防保所、公卫等职能科室组成。采用二级考核模式。团队长每月对团队成员的工作量进行考核，考核办负责对各团队的考核。
一 、服务数量：考核根据团队下村对重点服务对象上门访视人数、接出诊人数、建立家庭病床数、双向转诊人数、健康教育的场次和受教育人数、健康档案建立、更新动态管理数、村室工作督导项目数的项目任务。
二、 服务质量：考核制订各项服务的工作流程和工作要求，每年年初提出本年度的具体考核指标。考核办考核内容为基本医疗服务开展情况、基本公共卫生服务开展情况以及村卫生室工作督导情况
三、 服务对象满意率：考核办通过按健康管理团队上门服务访视回单，每季以电话或上门随访考核相结合进行考核考评。每半年召开村干部和群众座谈会征求意见。考核的内容主要包括群众满意度。
健康管理团队服务工作方案
为了促进全镇社区卫生服务工作，为社区居民提供更好的社区卫生服务，制定本方案。
一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对我市社区卫生服务机构工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。
二、工作目标
通过社区卫生全科服务团队建设，实现“四个转变”，即服务对象由原来的患病个体向整个家庭转变；服务形式由坐堂行医向走进社区、进入家庭转变；服务内容由原来的单纯医疗向健康教育、预防、保健、康复、基本医疗、计划生育技术指导等综合性服务转变；服务模式由原来的阶段性治病向连续性服务转变。将基本医疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，保证人人享有基本医疗及公共卫生服务，不断提高居民卫生健康知识知晓率、居民不良行为习惯改变率、慢性病控制率，提高社区卫生服务满意率，提高全民健康水平。
三、团队组建
由中心45人组建4个团队，11人为一个团队，设团队长一名。院长总负责。
队长负责制定团队工作计划，全面负责基本医疗及公共卫生任务，及时解决管辖范围内出现的各种问题；熟知整个社区居民健康问题，以便应急处理；
四、服务方式
实行社区卫生 “三站式”服务，即中心内部设立全科诊室、相关社区建立卫生服务工作站点和家庭病床上门服务。每个团队医护人员负责一片居民的医疗保健服务工作，具体时间由团队长负责安排。
重点针对慢性病患者，成立慢性病自我管理活动小组，开展慢性病自我管理活动。全科服务团队制定慢性病自我管理方案并指导和开展多种形式的健康教育，慢性病患者家人及小组内成员互相督促，倡导健康康复，控制病变。
五、服务内容
全科服务团队在社区主要开展健康教育、预防、保健、康复、基本医疗、计划生育技术指导等综合性服务，为社区居民提供可及性、综合性、连续性的优质有效服务。
（一）开展多种形式的社区健康教育。提供健康教育资料和健康处方，开展健康指导，接受电话健康咨询。
1、至少每个月为居民开展健康教育知识讲座1次；
2、至少每季度或根据传染病的发病季节在社区宣传栏制作1期防病知识专刊。
3、至少每2个月为居民开展健康教育咨询1次；
（二）以户为单位建立社区居民动态健康档案，对儿童、孕产妇及65岁以上老年人、慢性病患者、残疾人、精神病人等建立个人健康档案。建档率达92%以上，档案计算机管理率达90%以上。同时积极利用居民健康档案，开展社区诊断，使服务更具针对性。
（三）针对重点人群提供服务。
1、老年人健康管理：
(1)为65岁以上老年人每季度随访1次，每年进行1次较全面体检，同时根据老年人需求及时提供上门服务。
（2）对65岁以上老人实施分级管理，为80岁以上老人实施结对服务。对行动不便的老年人、困难群体等重点人群增加免费上门服务次数，对有健康问题的开展连续服务。
2、慢性病人管理：
(1)对高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤患者实施规范的动态管理，至少每季度1次定期跟踪随访，每年进行1次较全面体检。
（2）对辖区内35岁以上居民纳入高血压患者健康管理，对可疑继发性高血压患者，及时明确诊断、治疗（转诊）。对高危人群每半年至少测量1次血压，并给予生活方式指导。
（3）对工作中发现的Ⅱ型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并予以生活方式指导。
(4)开展社区居民死因监测和调查。
3、孕产妇保健管理：
4、儿童保健管理：
（四）实行对社区重点疾病的监测和管理
1、传染病管理：
(1)开展结核病人的督导服药和复查，对每位患者全疗程至少访视4次；
(2)协助市、区疾病预防控制中心完成对突发性传染病的应急处理及流行病学调查。
2、开展对社区精神病人的监护指导和治疗指导。对纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。
（五）健康人群管理
1、根据居民需要提供上门服务；
2、签定健康保健合同人员的健康管理按照合同要求进行。
全科服务团队为居民提供的服务要及时录入个人健康档案，实行动态管理。
总之，团队服务的目的是为社区居民提供优质的服务，以提高居民健康水平。
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