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寄宿制学生安全责任书
为了确保学生在校住宿期间的人身安全，保证学生的健康成长，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及文件精神，结合学校实际情况，特签订本安全责任书。
一、家长（或监护人）应尽的责任
1、配合学校做好子女的安全教育和遵纪守法，遵守公共秩序，遵守社会公德。遵守学校各种规章制度，严防伤害事故发生。
2、告诫子女不要在宿舍内吃零食、喝酒、抽烟，特别是不要携带管制刀具等危险物品进入宿舍楼。
3、告诫子女放假回家和返校途中注意交通安全，按照学校要求按时返校，因事因病不能返校的，需家长打电话向学校或班主任请假。家长要在学生上、放学按时接送学生，没有家长接送的若出现意外事故一律由监护人负责。
4、有特异体质和特殊病史的学生，家长应将孩子的情况（病史）如实告诉学校、班主任老师和宿管员，以便得到老师的帮助。若因孩子自身病因而发生的意外事故，学校不承担责任。
5、学生在校有任何问题通知家长前来处理（特别是在学校生病），若家长不按时到达，延误时机，造成一切后果学校不承担责任。
6、积极配合学校做好子女的违纪行为的纠正、教育，理解和支持学校对自己子女的批评教育。
7、加强对子女的安全自救、自我保护知识的教育，增强孩子自我防范的能力，告诫子女在住宿期间，未经许可严禁私自离校，否则出现意外，学校不承担责任。
二、学生的责任
1、遵守国家的法律法规，遵守《小学生守则》的要求，遵守学校制定的各项校规校纪。
2、遵守学校《住宿生安全管理制度》，自觉维护宿舍楼内的安全。不打架斗殴，不聚众闹-事，不吸烟、不喝酒、不赌博、不带管制刀具进入宿舍楼内、不在楼内追跑打闹、大声喧哗。按教师要求去做，确保在校期间的人身安全。
3、在日常生活中远离火源，不带任何有火灾隐患的物品进入楼内。严禁擅自搬弄各种开关。不要动用电源插座及电器设备，严防触电。夜间去卫生间动作要轻、要慢，以免损伤自己和影响他人，上铺学生上下铺时手要抓紧脚要踏实。
4、保护好自己的物品，严防丢失，贵重物品不要带进宿舍。
5、住宿生在校期间一律不准私自离校，有事有病必须第一时间向老师请假。
6、发现宿舍内出现安全隐患（包括桌、柜、床、插座等）要及时向宿管员汇报。
三、责任追究：监护人或学生凡因不履行职责或不听学校安排，与学校管理制度相违背造成不安全事故的，责任自负。
本责任书一式两份，学校保存一份，家长一份，自签订之日起生效到2016年9月1日终止。请各位家长仔细阅读，并认真签字盖章。
年级 班学生签字： 宿舍管-理-员签字：
家长签字或盖章： 学校 盖章：
2015年9月2日
【孩子的健康成长是我们共同的期望，希望各位家长认真履行自己的监护职责，承担起相应的法律责任。】
寄宿生安全责任书
为进一步加强学校安全工作，确保寄宿生的身心健康成长，学校特与学生监护人签订本责任书，学生监护人应与学校一同做好寄宿生的思想工作，教育寄宿生严格遵守以下守则：
1、在校寄宿期间，不去校外投宿，不带非本宿舍的人员进入自己的宿舍；
2、未能到校上课要向班主任和生管老师请假，寄宿期间临时请假回家，要有家长亲自接送，并由家长亲自给生管老师留请假条；
3、要准时参加夜自修，尽量不要把作业带到宿舍完成；
4、不在宿舍里使用电炉等电器，禁止在宿舍点蜡烛；
5、不在宿舍里嬉闹，要团结一致，不拉帮结派；
6、遵守寄宿生作息制度，夜间准时熄灯休息，要严格遵守《寄宿生管理制度》等规章条例；
7、要爱护床、窗、门等公共财产，要随手关好、锁好宿舍门窗；
8、要管理好自己的物品，贵重的东西要寄存在班主任或者生管老师处；
9、如寄宿生发生意外（例如感冒等），同宿舍的寄宿生应及时报告生管老师或者当天值日教师，再由老师通知寄宿生家长，寄宿生家长应在第一时间赶到学校，共同解决问题；
13、寄宿生家长必须在每周日17：00前将寄宿生送到学校，每周五的16：30至17：00到校接寄宿生回家，并找生管老师在《寄宿生家长接送签到表》上签名，否则如有出现安全或者其他问题，家长自负。
本责任书一式二份，学校与寄宿生监护人各执一份，本责任书应在开学时签订并生效。
学校负责人（签字）：
生管老师（签字）：
寄宿生监护人（签字）：
（学校盖章）
年 月 日
校外寄宿学生安全责任书
为了切实做好校外寄宿生安全工作,积极预防、妥善处理校外住宿学生不安全事故，保护学生、学校的合法权益，根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护-法》和省、市、县有关安全工作的要求，依据教育部《学生伤害事故处理办法》，按照分级负责的原则，特与班主任、学生、家长、房东签订本责任书。
一、学生校外寄宿，应经过家长、房东同意，方可在校外寄宿。患有先天性疾病、传染性疾病及其他不适宜寄宿的学生，应由监护人予以护理。学生应向学校提供准确的家庭地址、家长姓名、联系电话，校外寄宿点地址、房东姓名、联系电话。
二、校外寄宿学生，上学、放学 、返校、离校途中的一切安全事故由学生及监护人承担全部责任。
三、校外寄宿学生，放学后应及时返回寄宿点，严禁在街道、路途玩耍、游荡等，严禁不按时归宿、夜不归宿、留宿他人，不购买、食用三无食品、不卫生食品。严禁在寄宿点玩耍。严防碰伤、摔伤等。加强防水、防电、防火、防雷电等。应妥善保管好自己的物品。
四、 校外寄宿学生，应服从房东的管理，严禁在寄宿点打扑克、下象棋、赌博、打架、抽烟、喝酒等，严禁上课期间呆在寄宿点，严禁玩火、玩电等，严禁携带小刀、棍棒、器械、易爆易燃、有毒等危险物品。有事、有病不在寄宿点住宿，应及时告知房东。应加强自我管理和约束，遵纪守法
五、校外寄宿学生监护人应加强对学生的教育和管理，加强与班主任、房东的联系、交流和沟通，随时了解学生的思想、学习、生活、表现等，监督房东对学生的管理，解学生寄宿地的房屋、环境卫生、生活设施、路途、用电等安全情况，督促房东及时消除各类安全隐患。
六、房东对寄宿生在寄宿时间范围内的安全负全部责任，并随时检查学生寄宿地的房屋、环境卫生、生活设施、路途、用电等安全情况，尤其注意雷雨天、阴雨天、冬天等，防止发生房屋倒塌、一氧化碳中毒、火灾、食物中毒、电击等不安全事故，并及时消除各类安全隐患，加强对寄宿生的管理。房东应及时向班主任、监护人反映学生的情况。若出现生病、未按时住宿、夜不归宿、上课时间留宿住宿点等特殊情况，应采取相应措施并第一时间电话告知监护人。学生应回家时，房东应督促学生尽快回家.。
七、班主任、跟班主任应进一步从交通安全、人身安全、饮食安全、消防安全等方面加
强对寄宿生的安全教育，不断增强寄宿生的安全防范意识，提高学生的自救自护能力。班主任、跟班主任应准确清楚知道寄宿生的住宿地址、联系电话等相关校外寄宿信息。加强对寄宿生的日常管理，加强对寄宿生就寝情况的监督检查，做好检查记载，随时了解寄宿生的思想、学习、生活、表现等，加强与监护人、房东的交流沟通。特殊情况应及时采取相应措施，并第一时间报告学校。
本责任书一式三份，学校、监护人、房东各存一份。
有效时间：xx年xx月xx日至xx年xx月xx日
班级： 年级 班
学生（签名）：
监护人或家长（签名并盖章）：
联系电话：
房东（签名并盖章）：
寄宿点地址：
联系电话：
班主任（签名）：
学校（盖章）：xx-x
xx-x年x月x日
蒋村中学校外寄宿学生安全责任书
为进一步强化我校校外寄宿生安全管理，明确家长和房东的责任，确保学生生命财产安全，特签订校外寄宿生安全责任书。
家长责任：
1、校外寄宿学生必须要有家长或委托人陪同看护管理，委托人必须是身心健康，能够履行看护责任的直系亲属。
2、家长要做好子女教学时间之外的教育和人身安全工作，确保学生按时上学和回家；学生要自觉遵守各项校规校纪，不在途中逗留，不进网吧，不打电子游戏，不赌博；严禁学生参加任何不利于身心健康的活动。
3、家长要教育子女严格遵守交通规则。
4、严禁学生玩易燃易爆、有毒物品和将一切不安全物品携带在身，更不允许带进教室。家长或委托房东（代管人员）应做到经常检查，严格把关。 5 、讲究卫生，杜绝学生将熟食品带回寄宿地食用，不吃发霉变质食物，严防食物中毒。
6、学生在校外发生的一切安全事故（如被他人伤害、交通事故、财物被盗等），由家长自行处理并承担全部责任，校方概不负责。
7、家长或委托人要定期检查租住房屋安全情况，存在安全隐患要及时通知房东解决并向学校告知情况。
8、家长积极与学校及班主任合作，经常了解学生学情及思想动态，督促学生按时到校不逃学，完成家庭作业，防止一切意外事故发生。
房东责任：
1、房东要定期检查所出租的房屋的安全情况，对存在的问题要当场解决。否则，严禁对有各种隐患的处所出租给学生及家长。
2、房东必须保证租房者的生命财产安全，所提供的房屋、水、电等生活设施要保证安全，否则，房东不得给学生及家长租房居住。
3、房东有义务提醒房客：看管好自己的生活用具；注意安全，防盗、防火、防煤气中毒；不要聚众吸烟、喝酒、打架，阻止其他人随意进入住宅，房东有义务在学生有病或出现意外事件时，尽力帮助学生，并在第一时间告知学生家长和学校。
班主任责任：
对本班在外住宿学生进行登记，清楚学生租住地点和房东信息。如果学生没有按时到校要及时联系房东或家长了解学生情况。如遇非常情况要在第一时间告知学校政教处。
学生班级： 年级 班 学生姓名：
家长签名： 房东签名： 班主任签名：
家长电话： 房东电话： 班主任电话：
户县蒋村初级中学政教处
年 月 日
校内寄宿生安全责任书
为了进一步加强校内寄宿生的管理，确保学生安全，增强责任感，明确责任，特制定此责任书。
1、 校内寄宿的学生必须遵守学校纪律，除周末放学回家外，一律不许出校，也不得随便搬出学校。
2、 学生必须按时作息，不准带校外人员进入宿舍寄宿，本人也不许到校外寄宿。
3、 学生必须爱护公共财产，上下铺注意安全，不得从床上往下跳，不得踩伤其他学生，不得在宿舍打牌、下棋、赌博、抽烟、喝酒。
4、 学生必须安全用电，不得乱拉电线、插座、乱接灯、乱插充电器，不能用电热毯。
5、 学生必须讲好卫生，按时打扫卫生、洗锅，宿舍的一切要摆放整齐且干净，不食用有害食品，要特别注意防毒、防火、防盗。
6、 学生间必须搞好团结，不得骂人、打架，要按时开关宿舍、灶房门。如需出大门，须向管理人员提出申请，任何人不得翻大门。
学生如不遵守以上规定发生事故责任自负，学校不承担任何责任。
7、 学生有病立即报告老师去医院医治。
8、 学校责任以《中小学生安全责任书》中的责任为准。
9、 本责任书一式二份，学校、家长各持一份，有效期为学生入住至办理了离校手续为止。
甲方： 两河口九年制学校（章）
代表: 韩金详
总负责：韩朴文 严万学
乙方（家长）签字：
电话号码：
学生签字：
20 11年 月 日
学校与寄宿生房东安全责任书
根据、市政府、市教育局的安排部署和固阳县教育局校外寄宿生管理实施办法，牢固树立“以人为本、预防为主”的思想，学校要求加强对校外寄宿生的安全管理工作，为了确保学生的人身安全，明确管理职责，增强房东与学生、家长的法制观念，提高防范能力，有效遏制各类案件发生，创造一个良好的育人环境，特制定本责任书：
一、学生家长职责：
1、家长可自选房东（但的了解房东家庭成员中有无吸毒史和刑拘史、无心理障碍疾病；房屋居住是否安全）。
2、同房东签定《学生安全责任书》。
3、敦促自己的孩子自觉遵守房东的管理。
4、经常向学校、房东了解学生思想变化，并及时说教。 5、向学校或房东提出合理化建议。 房东的职责：
1、.房东必须与寄宿生同院居住，切实帮助寄宿生解决饮食起居等方面的困难，如有病则帮助医治。
2、房东保障寄宿生的财产安全，寄宿生的财产在宿舍被盗、被抢，房东应承担所有责任。
3、学生离校后，寄宿生的人身安全全部由房东监管监护。出了问题，一切后果由房东负责。
4、保障寄宿生的住宿纪律，教育寄宿生遵守校规校纪，遵守法律。寄宿生必须按时就寝，宿舍内不准留宿他人（特殊情况由房东批准），不准在宿舍内打闹、吸烟、赌博、饮酒，不得有逃课、外出玩电子游戏、上网看录像、玩台球等有害学生身心健康行为的发生。
5、保证住宿生安全，防止意外事故发生（如：防火、防煤气中毒、防触电、防流行性病毒传染、防溺水、防交通事故、防坏人骚扰、防运动伤害等）。
6、房东应有寄宿生的学习场所，并保证寄宿生不受外来因素的干扰。 7、房东要知道学校作息时间。发现学生未按时归宿,要及时了解原因.必要时迅速通知家长或学校。
8、对家长或学校提出的整改意见要虚心接受、认真改进，主动配合学校做好学生的教育，及时把联系信息反馈给学校。
以上各条，在住房期间，如房东视而不见，听而不闻，有病无人看，有事无人管，不能保障住宿生的安全，一旦出现问题，将追究房东责任。
学校的职责:
1、教育学生遵从房东的管理制度，经常向房东或家长了解学生的思想动态。
2、配合各职能部门对校外寄宿学生和房东进行排查，发现隐患及时提出整改意见，若房东拒绝接受学校的整改意见，学校有权取缔该房东的留宿资格。
3、学校将作息时间及时通知家长。
4、学校以监督方监制家长同房东的《安全责任书》
5、学校班主任或任课老师如发现学生非正常缺课要及时同房东联系，了解缺课原因。
6、学校经常对校外寄宿学生进行自我防范、道路交通安全教育。严禁学生返校时乘坐“三无”车辆。
总之，因我校学生均是未成年人，故要在家长有偿租住你房子，又不能常期陪伴孩子时，房东要承担起监护的责任。如学生有错误行为，房东进行劝阻，并与家长联系后学生仍屡教不改的，出现问题学生自负。
房东签字： 电话：
家长签字： 电话：
监督方：清海希望小学 电话：8112057
清 海 希 望 小 学 二0一三年九月一日
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