医患沟通告知制度和规范落实情况

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医患沟通告知制度和规范落实情况

一、知情同意在医疗事故鉴定中的地位

医患沟通告知制度和规范落实情况

《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规一方面规定患者享有与自身疾病相关的知情同意权，另一方面有规定了医疗机构及其医护人员承担向患者告知、解释病情和诊疗风险的义务。因此，告知义务是医务人员在医疗执业过程中必须承担的一项法定义务。这就意味着医务人员必须按照法律的规定，全面、正确履行告知义务，不依法履行、不正确履行法定的告知义务，将要承担相应的责任。

在现代医患关系中，患者所享有的知情同意权，相对于义务人员而言就是其承担的告知和说明义务。医生的告知义务是指医疗机构及其义务人员负有告知患者病情、将要实施的医疗行为及其风险，在患者及其家属充分理解的基础上征得他们同意的义务，该义务是患者充分行使自主金额丁醛的前提和基础。患者的知情同意权，是指具备独立行为能力、判断能力的患者，在非强制状态下充分理解各种与其所患疾病相关的医疗信息，并在此基础上对医务人员制定的诊疗计划自行决定雀舌的一种权利。知情同意原则不只是合约责任，而是法定责任，体现了病人至上和尊重病人权利的观念，这也是建立良好医患关系的基本要求。医护人员负有告知义务和患者享有知情同意权不仅仅是作为一项有利于达到医疗目的的措施而被医学界所广泛接受，而且体现了对患者人格尊严和人身权的尊重。

患者知情同意权的落实与医疗机构及医护人员告知义务的履行情况呈正相关。从诸多的鉴定案例看医护人员的告知义务与其在诊疗过程中的谨慎和注意义务同等重要。医务人员在诊疗过程中存在过错或其他不能免责的事由造成患者的人身损害后果的，要依法承担侵权责任；医务人员在诊疗行为的各个阶段如违反告知义务或没有正确履行告知义务并由此造成患者不应有的医疗损害后果的，应认定医疗机构及其医务人员存在侵犯患者知情同意权，并应依法承担相应的法律责任。

二、知情同意在医疗事故鉴定中的作用

（一）是判断医疗机构是否存在侵犯患者知情同意权的客观依据

知情同意权是由知情、理解、同意3个要素所构成。从完整意义上来说，知情同意权包括了解全、被告知权、选择权、拒绝权和同意权。知情同意的实质是患者在享有自主决定权的基础上，授权医疗机构执行具体医疗行为。知情是同意的前提，而医务人员的告知和说明义务又是患者知情的前提。没有医生的告知与说明，患者的知情也就有无从谈起。同意时知情的结果，没有知情的同意即不能理解医护人员所提供的告知与说明内容的同意不是真正的知情同意。从众多的以侵犯患者知情同意权为由提交鉴定的案例看，绝大多数案例医方都履行了告知义务，但由于医疗活动高度的专业性和技术性,相当部分知识文化水平低、缺乏基本医学常识的患者，或者即使文化水平较高但对医护人员告知和说明的内容根本就没有准确接受和理解；或者由于对知情同意的无知，不知道自己在就医过程中享有知情同意权，认为在医学方面，医生是权威，自己是医学的门外汉，治疗疾病就应高安全遵从医生的意愿，既不想知情，也不会拒绝，凡事听从医护人员的安排，医生让签字就签字，根本不看签字文件的内容。到了鉴定会上还说医方没有履行告知义务，当将具有他（她）签字的知情同意书出示给他时，才恍然大悟，但均表示当时对医生的告知内容部知情。这反映了医方在履行告知义务时，没有达到让花柱您和汲取家属知情和理解的目的。所以只有患者及其家属通过医务人员的告知，了解了自己的健康状况，所患疾病的诊断、分析，将要采用的检查项目，实施药物治疗、物理治疗、手术治疗措施通常达到的效果，可能出现的风险以及有关医疗费用支出等内容后，并在充分理解的基础上做出自愿同意接受或拒绝其他风险的决定，彩能视为真正的知情同意。

在鉴定时间中，一般认为，如医方能够举证医务人员针对患者的具体情况实施了如下内容的告知，就应认定医方没有侵犯患者的知情同意权。否则，应认定医方存在侵权行为。

（1）病人健康状况、疾病诊断、疾病性质和严重程度，疾病的发展趋势、可能出现的预后情况和意外情况。

（2）需要采取的治疗措施以及相应的后果，实施药物治疗的利弊、必要性，存在的毒副作用，药物治疗的性质（诊断性或者实验性等）。

（3）实施手术治疗（包括特殊检查和治疗）的利弊，拟实施的手术（检查和治疗）名称、性质（如探查性、治疗性等）和范围，手术的方案，可能出现的风险、意外、并发症及防范措施。

（4）不采取治疗措施的后果、危险性，其他替代治疗措施成功的可能性和危险性；医疗费用的多少。

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（5）在本医疗单位不具备治疗条件、设备或者技术水平不到、治疗效果不理想的情况下，医生已劝导患者转诊、转院的。

（二）判断医疗机构及其医务人员是否存在医疗过失的证据

近些年来有增无减的一环矛盾中，许多都涉及患者的知情同意权，也几乎成了医患关系中的核心问题。判断义务人员诊疗措施是否正确，病例就是医疗事故鉴定的重要依据。因为病例是病人病情发生、发展与转归的真是写照，是疾病真挚经过及其治疗效果的原始记录。从病例中的告知内容看更能客观反映医生对该病的认识和治疗思路，从而判断诊疗行为是否存在过失。下面的案例就是从病例的告知内容判断医方存在过失并被鉴定为医疗事故的例子。

【案例】赵某某，男，38岁。于2003年7月16日因“车祸致多发损伤2小时”到某医院急诊室就诊。查体：神清语利，，头颅五官（—），心肺腹（—）。拍脊椎正侧位片、胸部正侧位片、左尺桡骨正侧位片、左股干及胫腓骨正侧位片。印象：颈部、胸前部及四肢多发软组织损伤；左桡骨远端不除外骨折。处理：（1）带药：龙血竭、独一味、金多星；（2）随诊；（3）3天后门诊复查。患者回家以后，一直诉头疼、脖子疼、头晕、恶心等，当晚8点以后睡觉，7月17日清晨，家属呼叫患者不醒，再次急送该医院，查体：右颞侧头皮擦伤4cm*3cm。中毒昏迷，右侧瞳孔直径6mm，对光反射（—），左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射（+）。双侧病例征（+）急拍头颅CT：右基底节脑出血。诊断：急性闭合性颅脑损伤（重）、脑内血肿、脑疝；蛛网膜下腔出血。行右颞侧开颅脑内血肿清除术及去骨瓣减压术。14个月后患者偶有癫痫大发作。自动睁眼，对熟悉的人有反应，变现为苦乐，失语，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢偏瘫，肌力I级。

分析：这是一例典型的违反《全国医院工作制度》“急诊室工作制度”、外壳诊疗护理规范常规和《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》有关知情同意的规定的并与患者呈植物人状态有一定的因果关系案例。应该说急性闭合性颅脑损伤、脑出血、脑疝病情凶险，死亡率和致残率高，即使及时诊断和治疗也有死亡和致残的可能。本例车祸是造成患者颅脑损伤、颅内出血，形成巨大血肿、脑疝的主要原因。患者的植物人状态又与颅内出血、巨大血肿、脑疝高度相关。由于该院在对本例的诊治过程中存在以下医疗过失：（1）对于车祸外伤患者没有接诊医师详细询问受伤机制和有否发生原发昏迷的记录；（2）从病例中不能反应对于车祸的患者进行全面查体的事实，尤其缺乏中方要的生命体征、瞳孔、四肢活动、肌张力等情况的记录；（3）对于被车撞出18米元的患者，未予以留观，放病人回家；（4）未对患者进行充分的告知。医院的医疗过失行为造成了患者“颅脑损伤”的漏诊，与患者病情进一步演变、发生脑疝及目前患者呈植物人状态有一定的因果关系。故本例构成一级乙等医疗事故。本例事故的认的哥是由于医院存在前述4方面的医疗过失，尤其是未对患方进行充分告知这一过失与患者的损伤后果关系更密切。因为在鉴定会上专家问经治医生：“门诊病例书写随诊是什么意思、为什么让患者随诊？”医生回答“急诊病人都写，四肢损伤可根据病情随诊”。由此专家判定：医生虽然在门诊病例书写“随诊”两个字，从字面上有告知的证据，但医生的主管意识对于被车撞出18米远的患者的受伤机制，没有认识，根本就没有考虑到有颅脑损伤的可能，犯了“应当遇见而未预见”的过错，因此也就不会向患方提供真对颅脑损伤的告知。“随诊”只是形式上的没有实际意义告知，另外在“随诊”二字之前没有任何具体内容，是一种让患方无法理解、容易产生分歧、不知所云的告知，“随诊”不能证明该院履行相应的告知义务。从事实推论，如果该院向患者及家属告知了如出现头痛、头晕、恶心等症状应及时就诊，患者就不会等到发生脑疝、昏迷才来就诊。所以该院未履行告知义务的过失是患者不知情未及时就诊主要原因。患者未随诊不能承担延误病情的责任。从患者就诊当时查体：神清语利，头颅五官（—）心肺腹（—）及患者在车祸后十几小时之后发生混民的情况看，患者当时确实没有颅脑损伤的临床表现，如果该院能够提供出对患者充分履行告知义务才让病人回家的证据，医疗机构是可以免责的。

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