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关于我公司产品质量不合格事故反思
×年××月××日××时，我公司铜录山矿副井发生一起井筒装备破坏事故。损坏摇台和摇台托梁各一、木质罐道三跟、钢质罐道二根、马头门门框立柱一根、矿车一辆，罐笼的两根立柱变形，停产××个小时。
一、事故的经过 当日中班××时左右，罐笼从井口降落－××米中段，出空车一端的一名推车工关闭罐内铁轨上的阻车器后，立即去空车场汇集空车。这以后，另一端上重车的推车工，将两重车推入罐笼内，关闭铁轨阻车器后发出提升信号。当罐笼提升至－××米中段时，卷扬工听到井筒内一声巨响，并见电流表指针摆动幅度大，于是立即紧急刹车，罐笼停在－××米位置。 现在检查发现，与罐笼出空车方面对应的井壁上，从－××米至－××米这一段，呈一铅垂线留有断断续续的擦痕，每段擦痕的长度均匀为×米左右；被抛入－××米中段码头门内的摇台托梁底面，留有间距为××毫米的两处撞痕；罐笼内的两辆矿车全部脱轨，其中出空车端的一辆矿车卡在罐笼与井壁间。
二、事故分析 经事故调查、核实材料、掌握事故实情情况后，由公司生产经理召开事故分析会，按“三不放过”原则分析，一致认为：
1. 据井壁上断断续续的擦痕来分析，罐笼内出空车一端的铁轨阻车器被打开是造成事故的直接原因。由于阻车器被打开，矿车在罐笼内来回滚动并与井壁摩擦，留下断断续续的擦痕。
2. 当罐笼降至－××米时，由于摇台及其托梁阻塞了罐笼与井壁的空隙，滑出罐笼的矿车与托梁地面相撞，留下间距与矿车斗宽度相等的两处撞痕。
3. 当矿车冲击摇台及其托梁的瞬间，罐笼因受力不平衡而倾斜，使钢、木罐道受破坏，罐笼自身亦变形。
4. 这是一次责任事故。岗位责任制规定：罐笼内出空车一端的阻车器由推空车的人员负责开、闭。由于操作人员离岗，没有目的送罐笼离开，所以亦未检查阻车器是否确实关闭后是否又被打开。
三、改进措施
1. 劳动纪律松弛和管理混乱是发生竖井提升事故的一个重要原因。要在企业内部组织一定人力对各岗位进行抽查并与经济挂钩，还要坚持经常性的正面教育，通过安全活动日、班前后将规章制度的内容对职工进行反复的宣传教育。
2. 罐笼内的阻车器，普遍使用的有装在罐壁上和铁轨上的两种，均为手动式。前者较可靠，但影响罐笼的有效空间，并要求使用同一类型的矿车，使用范围有限，应当在铁轨阻车器上增设一种操作方便的简易制动装置，使阻车器关闭后不会被矿车撞开。 3. 负责矿车进、出罐笼的人员，处在淋水较多的马头门与罐笼之间操作，其心理状态有一种不安全感。加之操作较高，极易造成错误动作。
所以，安全操作规程要求负责矿车进、出罐的人员和信号目送、目接罐笼，须认真执行。
××事故调查组
质量事故反思（一）
质量事故反思
几年前，我 在一家制药公司 担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆 犹新。
当时，公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得QA清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。
事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失，公司还是决定 把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。
如今，我仍在药品生产企业从事质量guǎn lǐ工作 ，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。
由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把GMP文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，GMP执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。
“药品质量是生产出来的，而不是检验出来的”。这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全 。因此，GMPguǎn lǐ的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此，我想提醒同行们，在实施GMP过程中一定要加强各种操作规程和guǎn lǐ规程的培训，严格执行各种GMP文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂；不合格的中间产品不得流入下道工序；清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用；待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产；未经QA放行的任何工序不得继续；不合格成品不得出厂。
新修订的药品GMP今年就要发布施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业，要始终如一地严格执行。只有这样，才能从根本上控制药品质量风险，对公众健康负责、对企业自身负责，生产出质量合格的药品。
质量事故反思（二）
上海海棠头盔厂举行“质量事故反思会”
上海海棠头盔厂在劳动 节前夕召开全厂职工“４．２２质量事故反思会”，旨在不忘事故教训，在全体员工的思想上筑起一道防质量事故的“堤坝”，自觉将质量事故消灭在萌芽状态，为市场一线工人提供优质舒适的新型安全帽。
２００６年４月２２日，该厂一位工人在注塑ＨＴ－７Ａ型白色安全帽时，误将ＨＩＰＳ替代ＡＢＳ清洗料桶，有少量ＨＩＰＳ混入了整批料中，造成了４月２３日－４月２４日入库的一批安全帽“疑似不合格产品”。
事故发生后，海棠厂的领导将事故的责任 人开除出厂，对及时反映质量问题的人员给予奖励表彰。与此同时，该厂采取紧急措施，主动召回了已发往全国各地供货单位的“疑似不合格安全帽”，并将同数量合格产品作了替换，还承担了由此而产生的运费等费用。后来，将这批共４０６７只有质量嫌疑的安全帽作了当众粉碎处理。经统计，这次质量事故共造成２０余万元经济损失。厂领导还决定把发生这一质量事故的“４．２２”定为“厂耻日”，以后每当这一天，重温这一事故教训，“警钟长鸣”自觉把好质量关。
在该厂“质量事故反思会”上，注塑车间主任认真回忆 并总结了这次事故的过程与经验 教训。事故处理后，强化了从原料guǎn lǐ，工艺guǎn lǐ，劳动纪律，责任认可，检验、检测人员落实及规范操作等环节，并作出了细致的部署。从这次事故发生以来，再也没有发生过质量问题。
值得指出的是，该厂配件外操作单位的领导也应邀参加了这次会议。会上他们都表示，为确保海棠安全帽品牌的声誉，配件单位也要严格按双方协作加工的质量要求把好质量关，使之配套的每一配件、包装材料、印刷资料、运输质量均达到质量标准，确保海棠产品出厂质量万无一失。
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