- 相关推荐
病案及信息安全制度
1.病案管理的规范化
为完善病历质量，加强病历档案的管理，配合《医疗事故处理条件》的出台，卫生部颁发了《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》，修订了住院病案首页，要求各级各类医院认真执行，将病案管理提高到一个新的高度。按照卫生部对病案管理工作的要求，所有在医院就诊的病人(包括门诊病人)都应建立完整的病案，每一病人在院内只能建立一份病案，病案号必须惟一，重复住院病人其病案按时间顺序装订在一起。住院病历包括现诊病历和出院病历，现诊病历是指病人在住院期间医护人员处理病情的文字记载，出院病历是指病人结账出院后交病案室的档案。但许多医院限于条件没有将门诊病人档案统一存放，而是由病人自行保管。
2.病案的编排
病案排列顺序在病人治疗期间和出院后不一样，归档时的顺序为:
1)目录页:包括诊断、手术、出入院日期等，由病案室填写，第一次出院者可以省略。
2)首页:由病案室填写，其余项目由住院医生填写。
3)X线片:按摄影日期先后顺序排列。
4)住院前的门诊病案。
5)病历;包括入院记录、病史主诉、现病史、过去史、家族史、地方史、婚姻史灰讨备检查、初步诊断、拟诊讨论。
6)病程记录:包括治疗过程、进程记录，均按日期先后排列。分下列各项:病程记录、转科记录、会诊记录、X线片报告、透视报告、超声检查报告、麻醉记录、手术记录、手术后记录、心导管检查报告、磁共振报告、CT报告、脑造影报告、内镜检查记录、出院记录、死亡记录以及其他一切有关病程进展的记录。
7)治疗图表;包括整个治疗过程，如糖尿病记录表、白血病记录表、物理治疗表等。
8)治疗计划。
9)各种化验报告;按日期先后从上而下地粘贴并将结果书写于外露的右角上。
10)病理检查报告。
11)特别护理记录。
12)体温脉搏图。
13)医嘱单。
14)入院证、尸体处置单、手术签字单等。
15)护理病历、液体出入量记录。
16)随诊或追查记录。
17)来往信件、有关病人疾病治炙肖正叨书。
18)尸体病理检查报告。
3.病案管理方法
病案以编号管理比较简单易行，有利于保管和供应，也便于检索。编号管理方法有一号集中制、两号集中制、两号分开制、三号分开管理制、大排号制等，各医院可根据自身实际情况选择合适的方法。目前我国大多数医院采用的是两号分开制，即门诊病案和住院病案采用两个系统分开编号。
4.病案利用管理
病案管理的根本目的是有效利用，在庞大的病案库中要尽快找到所需的病案，必须编制各种检索工具。目前经常应用的有两种方法，一是按病人姓名索引，编制病人姓名索引是病案管理中最基本的工作，目的是用病人姓名查找病案。另一个方法是按疾病分类和手术分类索引，此方法是病案管理中的基本工作，是医学统计的基础工作，可为评价和反映医疗卫生事业的发展提供统计资料。国际疾病分类法已到第10版，简称ICI一10，同时病案首页已被输人电脑，简化了工作.
5.病案的保存
根据卫生部病案管理制度规定，住院病案原则上永久保存。门诊病案虽没有明确规定，但一般不得低于30年。所有的病案不一定都有同等保存价值，应当进行选择性的处理淘汰。对有价值的病案，如医教研典型病案、疑难病例、典型病例、罕见病例或者终身难治的病案应长期保存;对于使用价值不大，应采用摘己表来区分，以便在一定时间内进行销毁。
病案管理信息化与可持续发展
病案是关于患者发病、治疗、演变、转归的系统记录,直接反映了是否对患者采取了正确的诊断和治疗,直接反映了医护人员工作质量；同时也是考核医护人员医德、医风,评价服务质量和技术水平的依据；它反映了医院整体医疗质量、管理水平和综合实力。其完整性、准确性、真实性是病案信息化管理的前提条件。病案管理信息化的基本目标是“三无”（无纸、无线、无胶片）和快速、准确地检索病案信息。1997年1月15日,中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定中指出:“高度重视科技信息的开发、利用和传播,加强信息管理”。
1加强病案基础内涵建设与管理,为医院信息化和可持续发展打造夯实平台
1.1做好病案基础内涵建设与管理是病案管理信息化的基础。是否建有门诊病历档案,根据床位编制人员是否落实,病案管理人员的职称、专业水平及是否经过培训等,根据年出院人数及库存病案多少,病案室的建筑结构,使用面积（包括有无阅览室）,是否潮湿,有无通风设备,病案的丢失,发霉情况以及有无计算机及计算机的使用情况进行考评打分,是否建立健全各项规章制度,如病案室工作制度,病案管理制度、病案审查制度、病案借阅制度及阅览室规则等
1.2做好病案基础工作是病案管理与可持续发展的基础。病案管理一般按照卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》《医疗卫生档案管理暂行办法》来执行。具体的工作有:归档、查对、日誌、保管、分类编码装订、保存等。综合性医院需要归档的病案有门诊病案和住院病案二种。准时完整归档的病案应包含医生诊疗记录、医技科室检查记录、护理记录等。病案的查对主要是查归档病案是否齐全、病案的项目是否填写完整、病案书写质量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手术与操作索引、病案总登记、死亡登记,还应建立与病案管理质量评价指标相应的各种登记,如出院病案超三日回收登记、整理和装订病案不合格项目登记、保管病案不完好情况登记、阅览病案登记、借用病案登记及病案交接登记。
病案的保存期限:门诊病案的保存期不得少于15年；住院病案的保管期依据病案的使用价值分为永久保存和定期保存。定期保存不得少于30年。
纸质病案的保存条件:将病案按病案号顺序或加色标作辅助标识存放在病案架内,库房的温度应控制在14～24℃,有温度调节设备的库房日变化幅度不超过±2℃；库房的相对湿度应控制在45％～60％,有湿度调节设备的库房日变化幅度不超过士5％；保存缩微品母片的胶片库房,温度应控制在13～15℃,相对湿度应控制在35％～45％；库房应防鼠、防虫、防尘、防火、防紫外线等；有条件的单位应对病案进行消毒。
2重视病案管理信息化的时代需求,强化病案战略地位认识
2.1病案的作用。首先,从循证医学角度来看,病案对临床诊疗活动的作用是毋庸置疑的。其次,综合性医院一般都是集医疗、科研、教学的医院,病案的多样性使病案被誉为活的教材,病案作为教材的优点在于它的实践性,它记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗的成败过程。再次,从医院管理和可持续发展战略角度出发,病案可以了解医疗水平、管理水平,从而提高医院的效率管理和医疗质量管理水平。门诊量的增减,住院病种的变化,住院天数变化,医疗费用多少,医疗质量高低都是医院管理者感兴趣的内容。统计、分析这些变化的原因,对医院制定管理目标、评价管理质量有及其重要的意义。第四,对“举证倒置”的作用。病案记录本身也是具有法律意义的文件,它记录了医务人员的诊治过程,在法律要求“举证倒置”的情况下下,一旦病人向法庭起诉医院并涉及病案时,医院必须向法院提供病案记录,提供医院“无过错”的证据。
2.2病案管理信息化时代需求与过程质控。新时期病案管理的特点不再是终末质量控制,返修病案已不再是提高病案质量的法宝。因为病案内容对患者已由封闭转向公开,任何修改可能影响到整份病案的法律意义。医院管理者应注重病案管理,并通过及时反馈病案形成过程中的质量信息来实现。因此要加强病案形成过程中的环节质量检查,及时发现问题,把病案质量与医疗质量结合起来,通过检查病案书写质量来反馈医疗质量。电子病案有助于医疗方案的下达及医疗过程的监督[1,2],环节质量控制及反馈将成为病案质控的主要内容,可通过设置网上的时限监控体系,形成医生与所管病人的信息表,表中列出病案记录应该完成的时间,提醒主管医生及时完成相关的病案记录。科主任、质检医生及职能部门可随时上网检查医生病案书写完成情况,并对其进行实时监控,及时地为临床医生提供建议、提示或警告。
3重视病案管理信息化人力资源,强化医院病案信息管理工作
3.1提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保证。高水平的病案管理质量有赖于具有高水准、高素质的病案管理专门人才。医学的高度发展,要求高水平和完善的病案管理理论体系与之相适应。病案管理者不但要掌握临床医学知识,还要熟练的掌握病案专业知识,及计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等。除此之外,还要开拓视野,不断更新观念,努力学习新知识、新业务。
3.2加强病案管理与研究是做好病案管理信息化的基础。一是制定严格的规章制度,增强责任心。二是要认真做好病案的回收工作。三是对病案的整理、装订、登记、编码、归档工作的分工要明确。四是坚决落实病案借阅制度。五是切实保证病案信息的准确性、安全性,充分发挥病案的作用。六是做好病案质量评价统计。主要指标有:出院病案三日内回收率（标准100％）、病案整理合格率（标准为≥95％）、病案装订合格率（标准100％）、病案排架准确率（标准为≥99．9％）、病案保管完好率（标准为≥96％）、查找病案准确率（标准为≥98％）、病案供应率（标准为≥90％）、借用病案按期归还率（标准为100％）、疾病分类编码准确率（标准为≥98％）、手术分类编码准确率（标准为≥95％）等。
3.3加强病案管理信息化设施的管理是提高病案效率的途径。加强管理,其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求,提高病案信息服务的质量和效率。具体表现在三个方面:一是提高病案信息管理工作的质量。二是提高劳动效率为医院节约人力、物力。三是更好的满足医院管理者、不同层次、不同专业的用户对病案信息的需求。
3.4大力加强人才培养与引进,提高病案管理团队的综合素质。采取“请进来,走出去”的模式,从专科院校引进病案管理专业人员;鼓励、支持病案管理人员在职学习,通过进修、参加学习班、在岗函授及自学等形式改善和提高在职人员知识结构与理论水平来提高病案管理团队的综合素质。
3.5领导重视,确立病案信息化建设的基本思路和基本目标。综合性医院信息化建设,特别是病案信息化建设需要领导高度重视、大力支持。信息化的基本目标是“三无”（无纸、无线、无胶片）,所有病历资料的无纸化数字存储,核心为电子病历建设,包括以电子病历为核心的周边系统建设。特别强调,在基础数据采集层,要做到对各级各类工作人员的各项主要工作的数量、质量都实现网络化、标准化、数字化采集。
实现病案管理信息化是病案管理工作现代化的基础,其真正的目的是以提高医疗水平为最终目的的有关医疗信息的快速交流和共享,其中包括医疗机构之间,医疗机构与病人之间,医疗机构与医疗保险之间,医疗机构与医疗管理部门之间的信息交流[3]。所以,我们要充分认识病案管理工作的重要地位和作用,提高服务层次,加强开发利用,着力提高病案管理工作的综合效益,努力开创病案管理工作新局面,信息化技术广泛运用,给病案管理工作提出了更高的要求。病案管理人员应切实地做好病案信息化管理,发挥信息化管理的优越性,不断提高病案管理质量,充分开发利用病案信息资源,促进医院快速可持续发展。
【病案及信息安全制度】相关文章：
病案归档奖惩制度05-08
病案质量奖惩制度05-08
病案管理制度05-25
安全生产信息制度05-26
病案管理管理制度04-22
信息安全制度（精选15篇）08-08
病案管理制度(10篇)04-25
病案管理制度10篇03-27
病案管理制度15篇02-24
病案科消防管理制度05-14