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互保不到位事故反思
强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
4、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督。
5、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保安全生产。
案例114： 洗煤厂筛分机司机岗位事故案例分析
一、 事故经过：
2000年7月21日中班，XX矿矿井提升上来的原煤比较粘极易附着在原煤分级筛的筛面上，造成筛孔糊死出现原煤压筛子现象，在21日15点10分左右203分级筛再次出现原煤压筛子现象，203筛分机司机刘XX停车后，立刻爬上203筛面清理积煤，在清理到约10分钟时，拣选工王XX以为刘XX清理完积煤从筛子上下来了就直接将筛分机开启，见筛子振动分级筛司机刘XX立刻从筛子上跳了下来，造成左脚趾骨粉碎性骨折。
二、事故原因:
（一）直接原因
原煤工段职工刘XX在清理筛面物料时未及时悬挂“禁止开车”的警示牌并未设专人进行监护，现场自主保安意识差，严重违反《原煤分级筛安全技术操作规程》，拣选工王XX非筛分机司机未经查看擅自开启筛分机，严重违章，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、对职工持各自工种上岗证上岗执行不严，造成未有筛分机司机上岗证的拣选工擅自开机，是造成此次事故的间接原因。
2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，自保、互保意识差，“三乎三惯”思想严重。
三、防范措施:
1、各单位要立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。
2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强对特殊作业人员持证上岗安全管理。
案例115： 破碎机司机岗位事故案例分析
一、事故经过：
1999年5月20日早上9：00原煤系统设备检修，在检修破碎机前须将破碎机内物料清理彻底，破碎机岗位司机李XX对破碎机严格执行停电挂牌后，未戴安全帽直接将上半身伸入破碎机内，用铁锨清理积煤。此时赵XX将上道工序手选皮带开启，手选皮带上大块煤直接落入破碎机内，将李XX头部砸一大口，缝了8针，并伴有轻微脑震荡。
二、事故原因:
（一）直接原因
原煤工段职工李XX在工作过程中未按规定穿戴好劳动保护用品，未设专人进行监护，现场自主保安意识差，严重违反《选煤厂安全技术操作规程》，手选皮带机司机赵XX清理皮带机尾积煤向前带动物料，开机前未发出开车信号直接进行开机，属严重违章，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、相邻岗位配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。
2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，“四乎三惯”思想严重。
3、管理人员现场安全监督管理不到位，未设专人进行监护。
三、防范措施:
1、积极组织职工重新学习《选煤厂安全规程》、《安全技术操作规程》、《岗位责任制》，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。
3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。
4、严格执行信号联系制度，信号联系不清不得开车。
5、上岗时，必须按规定穿戴好劳动保护用品，否则不得上岗。
6、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保安全生产。
案例116： 矸石拣选工岗位事故案例分析
一、事故经过：
1998年6月17日早班，由于矿井下主采工作面过断层，矸石采出量大，造成原煤手选皮带上矸石量急剧增多。10时20分拣选工陈XX在拣矸石时，遇一大块矸石自己用劲向下搬，由于矸石湿、手滑，大块矸石未搬进矸石溜槽，直接从手选皮带上滑落到地面，正砸到陈XX的右脚上，造成右脚粉碎性骨折。
二、事故原因:
（一）直接原因
原煤工段拣选工陈XX在拣选工作过程中，严重违反《拣选工安全技术操作规程》，如遇大块矸石，一人无法搬下，应停机多人协力搬下，经破碎后再进入矸石溜槽。个人现场自主保安意识差，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、拣选工相互配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。
2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，“四乎三惯”思想严重。
3、管理人员现场安全监督管理不到位，不能时刻盯靠在现场。
4、职工存在重产量、轻安全的思想，没能把安全工作摆在首位。
三、防范措施:
1、积极组织职工重新学习《选煤厂安全规程》、《安全技术操作规程》、《岗位责任制》，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。
3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。
案例117： 给煤机司机岗位事故案例分析
一、事故经过：
1997年3月25日11时20分原煤井口给煤机下料槽卡一大块矸石，给煤机司机朱XX发现溜槽堵卡及时进行停机处理，并通知下道工序201皮带运输机及时停机。然后在给煤机操作箱上挂“有人工作，禁止开车”警示牌，站在201皮带上搬溜槽内大块矸石，11时35分仍未搬出，此时201皮带机头司机马XX以为朱XX已经搬出大块矸石，未进行信号联系就直接将皮带开启，朱XX两腿均被挤溜槽出口处造成骨折。
二、事故原因:
（一）直接原因
原煤工段朱XX在站到201皮带机上处理事故，未对201皮带进行停电挂牌，201机头皮带司机马XX信号联系不清直接开机，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、相邻岗位司机相互配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。
2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，“四乎三惯”思想严重。
3、管理人员现场安全监督管理不到位，不能时刻盯靠在现场。
4、职工存在重产量、轻安全的思想，没能把安全工作摆在首位。
三、防范措施:
1、积极组织职工重新学习《选煤厂安全规程》、《安全技术操作规程》、《岗位责任制》，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、当检修或处理各类事故时，要与上下岗位联系好，并设专人停送电，并在配电柜上挂“有人工作，禁止合闸”的警示牌。
3、信号联系必须准确无误，信号联系不清不能开车。
4、要进一步明确和落实各岗位安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。
5、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。
案例118： 脱水斗式提升机司机岗位事故案例分析
一、 事故经过:
1995年7月12日，由于矸石仓满，洗煤系统矸石运输线紧急停车，等岗位司机孙XX再次开启211矸石斗提机时发现斗提机压住开不动，随即告诉同岗人员钱XX。钱XX安排孙XX点动斗提机，自己则在斗提机正前方检查启动情况，斗提机机头轮打滑，斗链从机头轮处断裂，向外翻转折掉下来，钱XX躲避不及，被斗筐砸中胸部，后经送医院检查，胸部胸椎骨及肋骨骨折。
二、事故原因:
（一）直接原因
洗煤车间职工钱XX站在斗提机正面检查斗提机，现场自主保安意识差，严重违章，是造成这起重伤事故的直接原因。
（二） 主要原因
1、事故人钱XX安全意识淡薄，“四乎三惯”思想严重。
2、机器设备巡查不到位，斗筐脱落处斗销的挡圈事前已掉落，巡查人员未能及时发现事故隐患。
（三）间接原因
1、管理制度、安全规程、操作规程学习教育力度不够，效果不到位，没能入心入脑。
三、防范措施:
1、组织全厂管理人员参加的覆盖每个岗位的安全大检查，对查出的安全隐患，明确责任人，限期整改。
2、进一步完善学习选煤厂的安全管理措施、技术措施，强化员工的安全培训并组织全员考试，不及格者不准上岗。
3、加强员工巡查力度，做到事故苗头早发现。坚持每月一次的安全隐患排查制度。
案例119： 分级筛司机岗位事故案例分析
一、 事故经过:
当日早班１４时２０分左右，主井炭提空，班长向各岗位发出停止运行信号。此后，一楼放矸工李XX发现放矸楼嘴电机无法运行，并发出“嗡嗡”的响声，信号也不响，便向当班维护员丁XX及班长荣XX汇报。维护员丁XX随即到一楼电板处检查，发现开关柜内刀闸有一相触点有熔点痕迹，经处理重新合闸送电后，信号及放矸楼电机恢复正常。班长荣XX为防止因电源缺相烧坏电机，便由下向上通知各岗位司机，要求在启动皮带和振动筛时，注意观察电机运行情况。约１４时３０分到三楼时，发现司机胡XX被振动筛滚轴绞住，人躺倒在振动筛内，便呼喊并抢救。后经抢救无效死亡。根据现场情况和痕迹分析，事故经过如下：在振动筛运行过程中，胡XX进入振动筛内清理滞炭，衣服被振动筛滚轴绞住造成事故。
二、 事故原因:
（一）直接原因
死者违反操作规程规定，在振动筛运行过程中，违章进入振动筛内清理滞炭，衣服被振动筛滚轴绞住，这是造成事故的直接原因。
（二）主要原因
1、岗位人员安全意识淡薄，自我保安能力差。
2、现场管理不到位，现场管理人员对职工的违章操作行为检查监督不力，这是造成事故的重要原因。
（三）间接原因
1、对岗位工种人员安全教育管理不到位，职工安全教育效果不明显。
2、振动筛筛板不完好，造成职工不便于清理。
3、治理“三违”力度不够，现场仍然存在习惯性违章现象。
三、 防范措施:
1、进一步加强对所有岗位人员的安全意识教育，提高安全教育效果。
2、全面系统排查各专业、各岗位存在的不安全隐患和非正规操作行为，制定并落实整改措施，消除隐患，提高每一工种、每位职工正规操作的自觉性。
3、狠反“三违”，进一步加大对“三违”行为的打击力度，杜绝“三违”行为。严格执行处理事故停电挂牌制度。
案例120： 跳汰机司机岗位事故案例分析
一、 事故经过:
1998年07月13日，XX矿跳汰司机童XX操作的数控风阀跳汰机的第二室床层松散不好，经检查判断此故障是由于风阀动作不规律，受阻滞，但分室风阀观察孔有机玻璃压板内侧因有煤泥看不清，便在停料后将低压风总阀关闭，准备拆下有机玻璃压板检查确认。检查过程中指和食指伸入风阀排气口滑动滑体，探测受阻情况。此时前来帮忙的李XX正在跳汰机风室上，往前下探头查看情况时，无意中按下电磁换向阀手动按钮，滑体快速滑落将童XX右手中指和食指沿第二指节一起截断，造成六级伤残。
二、 事故原因:
（一）直接原因
洗煤车间职工童XX在未按操作规程停车操作后即对风阀进行检查，违反选煤厂安全规程中关于“在跳汰机运转中，工作人员不得用手在风阀排气口试探风量或者直接用手润滑滑体”的规定，自主保安意识差，严重违章，是造成这起工伤事故的直接原因。
（二）主要原因
1、事故人李XX安全意识淡薄，互保联保不到位，“四乎三惯”思想严重。
（三）间接原因
1、管理制度、安全规程、操作规程学习教育力度不够，效果不到位，没能入心入脑。
三、 防范措施:
1、要组织职工重新学习“选煤厂安全规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、立即在全厂开展反事故斗争，举一反三开展大讨论，让每个职工都明白为什么会出现事故？该事故说明了什么问题？今后如何避免类似事故的发生？
3、进一步完善学习选煤厂的安全管理措施、技术措施，并组织全员考试，不及格者不准上岗。
案例121： 叉车司机岗位事故案例分析
一、 事故经过:
2004年12月7日，选煤厂跳汰机改造工程正如期进行。按照工作程序要求，跳汰机新旧机体的搬运任务由叉车（8吨）司机潘XX带领机修工李XX负责用叉车完成。
上午11点05分左右，按预定安排，叉车司机潘XX在李XX配合下，将跳汰机一件新机体（lXhXd=4000X6200X1820、重5.7吨）运送至行车吊装口下方，以便新机安装。
当叉车运行至离吊装口2米一段斜坡路段时，由于重心不稳机体歪斜倒向一侧，机修工李XX躲闪不及，被歪倒的工件挤断右臂，叉车车窗受损、前叉弯曲。
二、 事故原因:
（一）直接原因
潘XX同李XX用叉车运输超大物件时，图省事，没有将工件可靠固定，导致工件歪斜伤人，是造成此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、潘XX、李XX在叉车运行至离吊装口2米一段斜坡路段时，没有工件稳定性进行检查，不能及时发现安全隐患。
2、李XX在监护作业时，没有采取其他防歪倒措施，并观察好退路，造成站位不当，工件歪倒时躲闪不及受伤。
3、施工负责人魏XX安排工作时，没有布置相应的安全防范措施，可预见性安全隐患没有做到位，且没有在现场统一协调指挥，安全管理有漏洞。
（三）间接原因
1、职工潘XX、李XX自保、互保、联保意识差，没有及时发现安全隐患并提醒李XX注意安全并及时制止其危险行为。
2、选煤厂对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保联保意识差，工作麻痹大意，图省事，轻安全，存在“四乎、三惯”思想。
三、 防范措施:
1、选煤厂要针对此次安全事故，总结防范措施，举一反三地排查类似工作、类似思想、类似行为的存在，坚决杜绝安全事故重演。
2、选煤厂要在《选煤厂安全规程》及安全技术措施方面下功夫，提高职工安全防范能力，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，杜绝“四乎、三惯”思想存在，开展好警示教育活动。
3、选煤厂要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
4、选煤厂要深刻接受这次事故教训，结合“五精”管理要求，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。
5、选煤厂各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，深入现场，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保安全生产。
案例122： 电气焊工岗位事故案例分析
一、事故经过:
2015年8月30日，选煤厂职工李XX、张XX、王XX三人进行给煤机上溜槽更换施工，在割除旧溜槽时，割炬漏气，班长李XX让更换割炬，处理好漏气处后再割除，王XX说：一会就完了，注意点就行，李XX看看时间没再坚持，王XX继续割除剩余不多的溜槽钢板，继续施工作业。突然发生回火，调节轮处冒出的火炬苗把王XX的右手烧伤起泡，氧气胶管接头处爆裂并着火，李XX见状赶紧跑过去握紧氧气线和乙炔线，并让张XX关闭乙炔瓶和关闭氧气瓶阀门。才没有发生更大的事故，只是王XX的右手轻度烧伤。这是一场非常危险的侥幸事故。
二、事故原因：
（一）直接原因
王XX在检修更换溜槽进行气割作业时，为尽早完成更换任务，没有将漏气的割炬处理好施工，造成回火伤人，是此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、李XX、张XX、王XX在明知道割炬漏气的情况下，不及时消除安全隐患违章作业，自保互保意识差。
2、班长李XX同时又是施工项目负责人，发现安全隐患和职工违章作业不坚决制止，没尽到现场安全管理责任和监护责任，放任职工违章作业。
（三）间接原因
1、职工李XX、张XX互保联保意识差，没有坚决制止王XX的违章行为。
2、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。
三、防范措施：
1、本单位要立即开展各岗位安全技术操作规程培训活动，规范职工作业行为，提高职工安全责任心，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的辨别和防范能力。
2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的危害，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈讨论活动，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，加大现场安全管理力度，并加强特殊作业人员的安全培训和管理。
4、各级管理人员要接受教训，真正找出自身工作中的不足，制定严细的工作标准，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井和选煤厂的安全生产。
案例123： 起重工岗位事故案例分析
一、事故经过：
2003年12月15日，机电车间职工王XX、张XX三人在班长李XX的带领下，吊装备用皮带减速机到精煤仓上皮带机机头处，准备检修时更换502减速机。
精煤仓上吊装梁距离地面40米，王XX在精煤仓上操作电动葫芦按钮、李XX和张XX在下面负责挂绳鼻子，两人用钢丝绳头栓好减速箱两端的起吊勾，发现钩头没有防脱钩装置，两人挂好后示意起吊。
王XX启动电动葫芦上升按钮，先进行试吊，运行正常后正常起升。当减速机起升到十四、五米后，钢丝绳有点打绞，李XX对张XX说：“去领50米棕绳，落下重新留绳”。张XX说：没事，试试看再说“。当起升到20多米高度时。减速机被仓壁层沿抵住，上下都不好控制，李XX让试着把减速机松到地面，重新吊装，松时减速机被仓壁沿一碰，钢丝绳松脱，减速机从20米的高空坠落了下来，松脱的钢丝绳把张XX砸伤。设备损毁。
二、事故原因：
（一）直接原因
李XX在吊装过程中，不按操作规程作业，使用不完好的设备，违章
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