卫生院合作医疗制度

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卫生院合作医疗制度

根据大同市卫生局同卫农[2011]85号文件精神,结合我县实际，制定《灵丘县2011年新型农村合作医疗制度实施方案》。

卫生院合作医疗制度

一、筹资标准

新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

（一）根据上级要求，2011年个人筹资标准由去年的30元提高到50元，鉴于2011年筹资工作已结束，新标准从2012年开始执行。

（二）五保户和重点优抚对象的参合资金由民政部门资助。

（三）各级财政为参合农民补助由去年的120元提高到200元，其中中央财政补助资金为每人每年108元，省财政每人每年补助46元，市财政每人每年补助23元，县财政每人每年补助23元。

（四）有条件的乡村集体经济组织应对我县的新农合制度给予适当扶持，同时鼓励社会团体、企业和个人资助。

二、统筹模式

我县继续执行 “门诊＋住院”双统筹补偿模式。

三、基金分配

基金分配执行全市统一的分配模式，即分配为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金三部分。

（一）门诊统筹基金

门诊统筹基金按人均50元的标准提取，主要用于参合农民在乡、村两级定点医疗卫生机构的普通门诊医药费用和乡级及以上定点医疗卫生机构的特殊慢性病门诊补偿。结余基金也可用于开展重点人群的健康体检。门诊统筹基金按照4:1比例分配为普通门诊基金和特殊慢性病基金。

（二）住院统筹基金

提取完门诊统筹基金和风险基金后，剩下的基金全部纳入住院统筹基金，主要用于参合农民住院医药费补偿、正常产住院分娩补助。由政府另行安排的基本公共卫生服务项目不应纳入新农合补偿范围。孕产妇住院分娩先执行国家专项补助，年度国家专项补助政策未出台前可先执行新农合补偿，但两项补偿总额不得高于费用总额。

（三）风险基金

风险基金按总基金的3%的标准提取，风险基金属专项储备基金，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的临时周转困难等。如果年底统筹基金结余过多，可再次提取补充风险基金，但风险基金总额应维持在年度筹资总额的10%左右。

四、基金使用

（一）门诊统筹补偿

1、普通门诊统筹补偿

普通门诊统筹补偿仅限乡、村两级定点医疗卫生机构的普通门诊医药费补偿，具体严格按照《灵丘县2011年新型农村合作医疗普通门诊统筹实施方案》的有关规定执行。

2、慢性病门诊统筹补偿

（1）补偿种类

将常见慢性病分为I、II两类纳入新农合门诊统筹补偿范围。

I类慢性病病种（大额门诊类）共8种：

①慢性心功能衰竭；

②慢性中及重度病毒性肝炎；

③肝硬化（肝功能失代偿期）；

④肾病综合症；

⑤牛皮癣；

⑥脉管炎；

⑦红斑狼疮；

⑧血小板减少性紫癜。

II类慢性病病种（普通慢病类）共12种：

①高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一）；

②冠状动脉粥样硬化性心脏病；

③肺源性心脏病；

④风湿性心脏病；

⑤慢性阻塞性肺气肿；

⑥急性脑血管病后遗症；

⑦癫痫；

⑧糖尿病（合并严重并发症）；

⑨精神分-裂症；

⑩类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）；

11活动性结核病；

12布鲁氏杆菌病。

（2）登记审批制度及报销程序

Ⅰ类慢性病患者凭（1）合作医疗证及复印件；（2）患者户口簿（或身份证）及复印件；（3）门诊结算统一收据（由财政部门监制的医疗机构统一收据）；（4）费用清单（或正规的门诊处方）；（5）县级或县级以上医疗机构出具的医学诊断证明或复印件，到县合作医疗管理中心办理补偿。

Ⅱ类慢性病患者持身份证（或户口本）、《合作医疗证》、县级及县级以上医疗机构诊断证明书（县级诊断证明书上须经县慢性病认定专家组复核并由组长签字认可），到县合医中心办理《慢性病补偿通知书》，到指定定点医疗机构建档（选择医疗机构按照参合农民自愿、就近、方便的原则），药费由建档单位统一直接补偿。定点医疗机构的补偿资料经乡镇派出人员审核后，按季度报到县合作医疗管理中心审核，然后获得垫付补偿资金。

（3）补偿标准

特殊慢性病门诊医药费补偿，不设起付线，费用累加计算，补偿比例55%。I类慢性病全年累计补偿封顶线为5000元；II类慢性病全年累计补偿封顶线为1000元。

（4）补偿范围

I类慢性病补偿范围包括治疗费、药品费、检查费。

II类慢性病补偿范围仅限药品费，且一次取药量不得超过1月量。慢性病门诊补偿仍严格执行新农合诊疗项目和用药目录。使用目录以外的药品和规定项目以外的治疗所产生的费用由患者自付。不得滥用辅助药物或同时采用多种治疗等。

3、针对性健康体检

如当年门诊统筹基金结余过大，可根据实际情况，在下年度利用结余基金，选择特殊参合群体，有针对性地开展健康体检，并按照相关规定，制定体检方案，报上级主管部门批准后方可实施。

（二）住院统筹补偿

1、补偿项目及标准

（1）住院补偿

用于补偿住院（包括剖腹产住院分娩）医药费用以及与本次住院前7日相关的门诊检查费用（同一医院、时间连续），但不包括住院期间的院外购药和医用耗材。在住院期间因病情需要，到上级医院进行检查，其发生的检查费用列入补偿范围。

①起付线设置

同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线费用。对个别病例确需在短时间内连续住院的，在同一次补偿核算中可只扣除一个起付线。14周岁以下儿童（含14周岁）及65周岁以上老年人（含65周岁）住院的，补偿起付线在同级医院起付线基础上降低50%。

②封顶线设置

每人每年获得住院补偿的封顶线为10万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、正常产住院分娩补助和住院二次补偿）。

③起付线及补偿比例

医疗机构级别	起付线	补偿比
乡级	50元	85%
县级	200元	70%
市级	500元	60%
省级及以上	800元	50%

（2）正常产住院分娩补助

正常产住院分娩实行定额补助，每人次补助300元，剖腹产住院分娩按住院补偿标准执行。

2、补偿范围

严格执行《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》、《新型农村合作医疗基本药物目录》以及《国家基本药物目录》。

一是将参合农民无责任方意外伤害和无责任方交通事故发生的住院费用列入补偿范围；

二是将错过缴费期的新生儿（上年度11月1以后出生的）住院费用随参合父亲或母亲享受补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线，对新生儿、婴儿单独计算的住院费用，起付线执行降低50%的规定，补偿资料须提供有效的证明（出生医学证明或户口本）。

三是将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析期、白血病、器官移植术后抗排异、再生障碍性贫血、血友病、精神分-裂症的门诊医药费用纳入住院统筹基金支付范围，补偿比例和封顶线参照同级住院补偿标准执行，起付线原则上每半年计算一次，此七类病种不再享受慢病补偿规定。

四是开展大病保底补偿试点工作。对1万元以上的住院费用实行分段保底补偿，各费用段保底补偿比例为：1万元—3万元以下部分，补偿比例50%；3万元—6万元以下部分，补偿比例60%；6万元及以上部分，补偿比例70%。计算方法：总费用全部纳入可补偿费用，不减起付线，补偿额=分段费用乘以各分段补偿比例之和。

五是将残疾人康复项目纳入补偿范围。项目范围按照晋卫农（2015）14号文件规定执行。

六是继续开展农村参合儿童重大疾病医疗保障水平试点工作。补偿对象和标准按照晋卫农（2015）11号文件规定执行。

七是开展提高重性精神病、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病等重大疾病医疗保障试点工作，从中选择1—3个符合临床诊疗路径规范、适宜开展单病种限价的病种提高比例进行补偿，具体确定病种和补偿办法另行制定。

八是扩大手足口病的用药范围，可将在新农合定点医疗机构中针对重症病例救治所需的静注人免疫球蛋白等药品纳入新农合报销范围。

九是将市、县中医院的门诊中草药费纳入特殊慢性病门诊统筹基金类，补偿仅限中草药费，补偿比例50%，年封顶线200元。

十是将住院期间的临床用血费用和一次性医用材料纳入补偿范围；

3、补偿程序

市域内市、县、乡定点医疗机构全部实行直报制度，定点医疗机构按月与县合作医疗管理中心结算。参合农民在市域内市、县、乡定点医疗机构住院，出院时即可在医院办理补偿手续。对埠外就医的，带相关补偿材料到县合作医疗管理中心审核补偿。

4、补偿材料

（1）合作医疗证及复印件；（2）住院患者的身份证（户口本）及复印件；（3）出院结算统一收据（由财政部监制的医疗机构统一收据）；（4）住院费用清单；（5）出院证；（6）诊断证明书；（7）转诊者提供转诊审批表；（8）急诊者提供急诊证明及急诊病历复印件；（9）长期外出务工、求学、居住人员需提供相关证明;（10）外伤及埠外住院患者需提供病历复印件和外伤证明；（11）住院分娩者需提供《出生医学证明》复印件；（12）定点直补医疗机构结算垫付款时，须提供书面和电子版的补偿汇总表。

另外，各级定点医疗机构上报材料时，均需填报《垫付款审核确认单》。并对某些特殊情况规定如下：

①外伤患者到县级（包括县级）以上定点医疗机构及埠外医院住院时，由患者先垫付全部医疗费用，出院后带住院病历资料到县合作医疗管理中心审核病历，符合补偿规定的由所在村委会出具外伤证明后，由所在乡卫生院负责人会同该村村医调查核实后加注意见并签字盖章，方可办理补偿。

②参加了商业保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，县合作医疗管理中心使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的赔付资料复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。

③无身份证、户口本的，由村委会开具证明，并在证明上粘贴患者照片，在照片上加盖村委会公章。

④住院材料中“患者姓名”有误的，经住院医师、科主任审核确认患者身份后，由医院在所有住院材料上手工更正“患者姓名”并加盖医院印章后方可补偿。

⑤合作医疗证参合人员“姓名”、“身份证号”有误的，持户口本与合作医疗证到县合作医疗管理中心更正并加盖新型农村合作医疗审核专用章。

5、其它规定

（1）门诊统筹补偿、住院统筹补偿，补偿额全部实行四舍五入，取整结算，精确到元。

（2）跨年度住院费用的核算，实际补偿金额=（上年度住院天数×日均可报费用×上年度补偿比例）+（本年度住院天数×日均可报费用×本年度补偿比例）。日均可报费用=（总费用－不予补偿费用－起付线）÷住院总天数。可报费用减去起付线后除以住院总天数。跨年度日为本方案执行之日（4月1日前为上年度，4月1日后为下年度）。如果有其中一个年度未参合的，核减未参合年度费用，然后将参合年度费用按参合年度补偿标准核算补偿。

（3）建立省辖范围内定点医疗机构互认制度，凡经转诊在省辖县外住院，补偿比例按同级定点医疗机构补偿标准执行。

（4）对支付部分费用的诊疗项目中的单次（项）特殊治疗性的材料费用，国产材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。

（5）未经批准自行转诊或在非定点医疗机构就诊的，补偿比例降低20%，且不再享受大病二次补偿待遇，埠外公立医疗机构为定点医疗机构，非公立医疗机构视同非定点医疗机构。危急重病人到市及以上定点医院住院，必须在住院之日起7个工作日内到所在县新农合管理中心办理转诊手续或登记备案，不需要县级定点医院出具转诊证明。逾期不备案，参照未转诊非急诊病人住院补偿规定执行。

（6）在邻近的其它县、乡定点医疗机构就诊，应按照县内定点医疗机构同级标准给予报销。

（7）在住院补偿基金结余过大的情况下，可实行二次补偿。根据卫生部《关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发［2015］65号）文件要求制定具体补偿方案，并报上级部门批准后方可执行。

（8）目录外用药费用全部由个人承担。从2011年起，对目录外药品费用，新农合基金不再承担扩大15%的部分。

五、基金监管

严格执行财政部、卫生部制定的《新型农村合作医疗基金财务制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》，增强基金风险防范意识，确保基金运行安全。

一是继续保持国有银行专户储存，财政专帐管理，新农合专项使用。

二是全面实行基金封闭运行管理。各级定点医疗机构垫付的补偿资金直接从财政专户划拨。

三是严格审核制度。对审核不严出现基金流失的，由审核人员承担；对定点医疗机构因审核不严出现多报、少报的，全部从定点医疗机构垫付补偿款中等额扣除。

四是严查假病历和冒名顶替。对定点医疗机构编造假病历骗取补偿款，数额较小的扣除相应补偿款20倍数额，数额较大的取消定点医疗机构资格直至交司法机关处理；对定点医疗机构因管理不严出现冒名顶替的，扣除相应补偿款10倍数额。扣除款项直接从定点医疗机构垫付补偿款中核减，并全部纳入基金中使用。对埠外住院患者，实行先调查、后补偿的办法，杜绝假病历和冒名顶替，费用在2万元以下的采取电话询问的方式，2万元以上的尽量入户调查。

五是进一步完善公示制度。县、乡定点医疗机构按月在医院公示本院住院补偿情况（包括住院分娩）；市级及以上医院住院补偿情况，按月在村公示。

六是严格执行财务报表和统计报表制度。适时分析、监控基金使用情况和定点医疗机构费用增长情况以及农民个人自付费用比例情况，发现问题及时纠正。

六、对定点医疗机构的监管

严格执行《大同市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》和《大同市新型农村合作医疗定点医疗机构考核办法（试行）》。加强对定点医疗机构的监管，控制费用不合理增长，确保我县新农合健康运行。

1、定点医疗机构要规范进药渠道，限定药品零售价格，定点医疗机构严格控制虚高价格药品的使用，一经发现，立即停止使用。

2、乡村两级定点医疗机构全部实行药品集中采购、集中配送，并统一价格管理。

3、开展乡村卫生一体化管理，乡镇卫生院对村卫生室人员、业务、财务、药品等实行统一管理。

4、乡镇卫生院要严格执行出入院标准，严格控制门诊转住院现象，控制住院率，按月病床使用率不得超过100%。

5、对参合患者要合理检查、合理用药。检查项目阳性率不低于60%，检查项目短期内不得重复使用，更不得无指征检查，不得滥开大处方、滥用抗生素。

6、严格控制《用药目录》外药品的使用，因病情需要确需目录外药品，必须征得患者或家属同意并签字。但目录外用药费用全部由个人承担，新农合不予补偿。

7、定点医疗机构开具处方必须使用药品法定名称，可另标商品名称，但不得单独使用商品名称。

8、严格执行参合农民住院身份确诊制度，因管理不严出现冒名顶替的，扣除相应补偿款10倍数额。

9、对定点医疗机构所发生的垫付补偿费用，经审核符合规定的，县合作医疗管理中心要按月全额给付；对不符合规定的不予支付。

10、对定点医疗机构每年定期或不定期督导不少于2个频次，每次抽查的补偿材料不少于10份，并将督导资料存档保存。

11、定点医疗机构要畅通监督举报制度，设立举报电话和信箱。

七、完善转诊制度，合理控制病人流向

严格执行《山西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》，完善转诊审批制度，合理控制病人流向，引导农民合理选择定点医疗机构。

1、继续实行县域内自主就诊制度

参合农民在县域内县、乡、村定点医疗机构就诊，可自主选择，不需办理转诊手续。

2、完善县外转诊，合理控制病人流向

参合患者非急诊病需到市及以上定点医院就诊时，持县级定点医疗机构出具的《县外就医转诊审批表》、《合作医疗证》、患者的户口本或身份证，由县合作医疗管理中心在《转诊表》上加注意见、盖章后方可转诊。

3、长期外出人员的补偿规定

长期外出务工、求学、居住人员生病可就近在当地公立医疗机构就诊，出院后6个月内，回县合作医疗管理中心办理补偿手续，享受同级别定点医疗机构补偿标准，但必须由用工单位、所在学校、居住地出具相关证明，并经县合作医疗管理中心调查核实后方可补偿。参合农民到邻县定点医疗机构就医或就近到邻县定点医疗机构住院不需办理转诊手续。

八、严格执行诊疗项目和用药目录

大病统筹基金补偿支付的药品种类及医疗科目，检查项目，要严格执行《山西省新型农村合作医疗基本用药目录（2011版）》、《国家基本用药目录》和《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》。

1、不予支付费用的诊疗项目：

（1）服务项目类

①挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费等。

②自请特别护理费、上门服务费、优质优先费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等。

③病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。

（2）非疾病治疗项目类

①各种美容如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。

②各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗如割狐臭、正口吃、矫斜眼、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。

③糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

④各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。