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新医改方案亮点与缺憾
实际上这个方案只能是一个妥协的结果，既有理论上的妥协，也有政府系统内部不同部门的妥协。医改要牵涉十几个部门，其博弈是一个非常复杂的过程，指望毕其功于一役是不可能的
10月14日，酝酿两年之久、吊足了人们胃口的新医改方案终于出现在国家发改委的网站上。这份名为《关于深化医药卫生体制改革的意见》(征求意见稿)的1.3万字的文件，将在随后一个月的时间内，面向公众征求意见。
《征求意见稿》把坚持公共医疗卫生公益性作为主线，制定了到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。
正如预见的一样，方案一面世，各方评价和议论就蜂拥而来。短短一天内，民众在发改委网站“新医改征求意见稿”的专题网页上发表的意见就超过1000条。
尽管此方案总体目标明确，但是专家也指出，这份平衡了各方利益的方案，框架感仍然太强，如何操作落实才是关键。
对于《征求意见稿》，北大光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩的评价是---“态度不明确、重点不突出、前后矛盾的八股文”。
“这里充满了许多看上去很正确的套话，对于迫切需要解决的‘看病难’、‘看病贵’却缺乏可操作的方法，比起之前的一些具体文件还不足。”他表示，“主要原因就是为了平衡不同意见，把各个版本的内容揉到一起，甚至针锋相对的意见也放到一起，‘既要’，‘也不’，结果什么也不是。”
他所说的“各个版本”，就是自2017年以来北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织等机构提出的十套医改方案。
均等化是最大亮点
“这个文件，主要是一些原则性的东西，大方向都是很正确的。”曾任卫生部政策法规司司长、现为卫生部卫生经济研究所所长的蔡仁华教授对本刊记者表示。
蔡仁华数年前接受采访时曾表示，医疗体制改革难产的主要原因是存在三大争议：概念之争，体制之争，补偿机制之争。
在“征求意见稿”里，明确使用了“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充”的提法，从而解决了“营利性、非营利性”和“公益性、经营性”的概念之争。
“在‘征求意见稿’里有几个方面还是很强调的，比如公共卫生就是公共-产品，应该以公共财政为主，这比以前的提法更突出。”他说，“其实这些也是政府早就想做的，但是以前受财政实力限制，一直未能做到。”
蔡仁华认为，意见稿的最大亮点是提出了医疗卫生服务的城乡“均等化”。
“征求意见稿”称：“公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。健全城乡公共卫生服务体系，向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。”
“基本公共卫生服务的均等化，意味着我国居民将不受年龄、地域、职业等限制，均能享受到同等的公共卫生服务。”国务院发展研究中心社会发展研究葛延风解读说。
兼顾供给方和需求方
经过两年的争论，在医改的方向上，媒体渐渐总结出“政府主导派”和“市场主导派”两大阵营。前者以北京大学经济研究中心教授李玲、国务院发展研究中心研究员葛延风等人为代表。而后者的代表性人物包括刘国恩、北大政府管理学院教授顾昕、社科院工业经济研究所研究员余晖等人。
而在具体的改革方案上，争议最大的就是医疗补偿机制的“补供给方”和“补需求方”之争。十家方案中的多数，都主张“财政补需方(即接受医疗服务的一方)，由需方代表(例如社保部门、ngo组织等)购买医疗服务，医疗领域引进竞争机制”。
在此次的《征求意见稿》中，对这个关键问题的回答是“建立政府主导的多元卫生投入机制中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方。”
“这实际上还是李玲版的方案占了上风。”一位不愿意透露姓名的医改研究者表示，“兼顾供给方和需求方，正是李玲提出的医改‘双管齐下’的短期目标。”但是他认为这个征求意见稿“旗帜还不够鲜明，在大方向上遮遮掩掩，不敢承认医改的社会福利性”。
如何打破“老子”管“儿子”
北京大学政府管理学院教授顾昕对《征求意见稿》中的一个表述给予了重点注意：“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”
长久以来，医疗卫生系统中的“老子”管“儿子”现象一直存在。很多公立医院虽然在身份上具有独立的法人资格，但实际上都是各地卫生局的直属机构，负责人由卫生局来任命。
“既办又管这种模式的存在，让目前的一些卫生机构，管理起医院的人财物来事无巨细，就像是医院的总院长，甚至管辖多少家医疗行政机构成为他们权力大小的象征。”新疆维吾尔自治区卫生厅农村卫生管理处处长彭永对本刊记者说。与此同时，一些院长则抱怨自己四不像，既不是干部，又不是经理，也不是医生，角色混乱。
打破管办不分成为医疗体制改革的重点之一。十七大报告中提出的“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”，引发了业内的多种尝试。
“海淀模式”是在卫生局外单独成立一个医院管理部门；“潍坊模式”是在卫生局内部成立专门管理医院的处室，并设监督医院的处室；上海的“申康模式”则是成立一个类似“医疗国资委”的医院管理中心，进行独立管理。
与预期吻合，本次医改“征求意见稿”中，独立法人制度被正式写入，并且明确卫生行政部门的责任：主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能。
“这是一大亮点，”顾昕说，“它具有一箭双雕的作用，不仅有利于医疗服务机构的改革，对监管体系改革也是重要的。”
顾昕表示，医疗机构一旦法人化，医院和卫生主管部门的行政关系就可以脱离，它不是任何机构的下属或者上属，而要独立地为决策承担民事和刑事责任。
不过，对于如何建立和完善独立的法人制度，医改方案并没有给出明确的路径，不少学者将之评价为保守。“十七大报告很强调‘管办分开，医药分开’，卫生行政部门是一个监管者，不能办医院。而这个医改方案明显退步了，部门利益占得比较多。”中国社科院经济所研究员朱恒鹏说。
国家基本药物制度：回归计划经济？
“征求意见稿”提出，建立国家基本药物制度，由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，统一制定零售价，保障群众基本用药。
这一规定显然旨在打破一直以来为群众所诟病的药价虚高现象。作为卫生行政机构官员，彭永认可这种做法，他认为，定点生产更加有利于规范和监管。同时，凡是进入基本药物目录的药品，价格都会非常低，几乎没有利润空间。
但是朱恒鹏对此持批评态度，他认为这在某种意义上又回归到计划经济年代的“药物统购统销”模式。
他向本刊记者列举了统购统销的可能带来的恶果。其一，指定权可能带来腐-败；其二，方案并没有明确指定权在哪个级别，假如在国家级，还有可能在市场上进行竞争选择，假如在省和市，必然带来市场分割；其三，定点会导致企业缺少创新动力，通过行贿获得定点资格远比研发要实惠很多。
在蔡仁华看来，虽然“征求意见稿”大方向正确，“但关键还是要看怎么操作，许多原则性的东西大家都认同，过去也都强调，但是操作起来就会出现许多问题”。
他说，一个现实的问题，“按照这个方案，必然增加政府投入，但90%是投入，30%也是投入，卫生部这样主张，财政部可能那样主张”。
另一位学者则对本刊记者说，“实际上这个方案只能是一个妥协的结果，既有理论上的妥协，也有政府系统内部不同部门的妥协。医改要牵涉十几个部门，其博弈是一个非常复杂的过程，指望毕其功于一役是不可能的”。-
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