新农合门诊统筹补偿调整办法

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新农合门诊统筹补偿调整办法

一、门诊补偿政策

新农合门诊统筹补偿调整办法

1、农民个人家庭账户人均40元。门诊统筹人均15元，门诊统筹补偿不设起付线，补偿比例60%，年度个人门诊统筹封顶线80元，可在家庭成员间调剂使用。

2、参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就医一律免收一般诊疗费。非参合农民门诊就医一般诊疗费按上级有关文件规定收取（豫政办[2017]80号文件）。一般诊疗费项目包括门诊挂号费、门诊诊查费、注射费（含肌肉注射、静脉注射、皮下输液、静脉输液、小儿头皮静脉输液所必须的注射器和一次性输液器)和药事服务等项目费用。在一般诊疗费之外，卫生机构不得再加收续瓶费、躺椅费、留观床位费、降温取暖费等其他任何费用。

二、住院补偿政策（一）基本补偿政策 1．市内住院就医补偿政策

2．市外住院就医补偿政策

3．参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院，起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医院住院治疗，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础

上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。

4．参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。

5．参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院，实行限价内定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元。对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。

6．参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可将住院医疗总费用去除起付线后，按不低于30%的比例给予保底补偿。

7．对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿。

（二）特殊补偿政策

1．重大疾病补偿政策：对3岁以下患苯丙酮尿症；8岁以下双侧重度感音性耳聋和尿道下裂；3个月以上患先天性幽门肥厚性狭窄；8岁以下患发育性髋脱位；0——14岁患脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出、完全型心内膜垫缺损、部分型心内膜垫缺损、主动脉缩窄、法乐氏四联症、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损合并室间隔缺损、室间隔缺损合并右室流出道狭窄、室间隔缺损合并动脉导管未闭、室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄、房、室间隔缺损合并动脉导管未闭；对乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇裂、腭裂给予手术治疗；急性心肌梗塞给予介入治疗、慢性粒细胞性白血病给予造血干细胞移植、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等35种重大疾病，按照洛阳市相关新

农合重大疾病救治政策执行。

2．非自然性疾病补偿政策：参合农民因非自然性疾病（意外伤害）住院就医，经界定调查符合新农合保障政策的，起付线按就医医院等级确定，补偿比例统一按40%的比例执行。

3．精神疾病补偿政策：参合农民精神病患者在各级精神专科新农合定点医疗机构住院治疗的，其政策范围内住院费用在扣除相应级别医疗机构起付标准后，新农合补偿比例在规定基础上提高5个百分点。

三、特殊疾病门诊补偿政策

（一）补偿标准新农合按照80%的比例对政策内医疗费用予以补偿，不设起付线。各门诊救治病种补偿封顶线与当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，不超过当年统筹基金累计最高支付限额。

（二）救治病种

1、终末期肾病门诊血液透析、腹膜透析：实行按病种限额付费，血液透析分别为：省级400元/次，市级370元/次，县级340元/次；腹膜透析液每袋限额40元；年度补偿限额50000元。

2、血友病凝血因子治疗：年龄在18周岁以下（补偿范围为冻干人凝血因子Ⅷ）；年龄在19岁以上（补偿范围仅补偿凝血因子费用），年度补偿限额40000元。

3、慢性粒细胞性白血病门诊铬氨酸激酶抑制剂治疗（限省定4家医院）：新农合仅补偿伊马替尼费用，年度补偿限6盒，每盒100毫克*60片。

4、Ⅰ型糖尿病门诊胰岛素治疗：新农合补偿范围仅补偿胰岛素费用，年度补偿限3000元。

5、甲状腺机能亢进门诊治疗：新农合补偿范围（西药）甲状腺激素类药、放射性碘131治疗；（化验）相关激素水平测定、肝肾功能检查、血细胞分析；年度补偿限2000元。

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6、耐多药肺结核门诊抗结核药治疗：新农合补偿仅限需自费抗结核病药费用，国家免费治疗药物不纳入报销；年度累计补偿限20000元。

7、再生障碍性贫血门诊药物治疗：年度累计补偿限15000元。

8、恶性肿瘤的门诊放疗、化疗：补偿封顶线与当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算限200000元。

9、器官移植术后门诊抗排异药物治疗：补偿封顶线与当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算限200000元。

10、肝硬化失代偿期合并腹水的门诊基本药物治疗：年度累计补偿限3600元。

四、新农合大病保险补偿政策

按照年度20元/参合农民的标准筹集大病保险基金，实行市级统筹，用于为参合农民购买大病保险。

补偿办法：大病保险补偿实行年度累计补偿办法，每个参保年度只计算一次起付线，在保险年度内住院累计发生的合规医疗费用，在扣除新农合累计补偿及各项社会救助等第三方支付金额后，个人自付超过2万元的部分，按50%的比例给予补偿。

五、新农合补偿封顶线

以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，年度累计最高支付限额为20万元/参合农民。新农合大病保险报销金额不纳入新农合年度补偿封顶线计算，参合农民实际获得补偿不超过其实际住院总费用。

新农合门诊统筹补偿调整办法2017-02-20 18:51 | #2楼

各定点医疗机构：

经新型农村合作医疗管理委员会研究同意决定，将2017年门诊统筹补偿办法进行调整，现将调整通知印发给你们，请认真遵照执行。

一、调整目的

2017年我县被邯郸市确定为门诊统筹试点县，依据省市2017年新农合统筹补偿方案基本框架，我县详细制定了2017年新农合门诊统筹补偿办法。由于我县门诊统筹补偿工作启动比较晚，门诊统筹基金得不到有效使用，参合农民得不到实惠，农合补偿覆盖面小。根据实际运行情况，为了扩大参合农民受益面和收益程度，需对补偿办法进行调整。

二、基本原则

实事求是、方便群众、减少住院，扩大门诊受益面，提高门诊基金使用率，收支平衡、尽力保障。既要保证基金充分利用，农民最大程度收益，又要防止基金透支风险。

三、调整时间

2017年9月1日—2017年12月31日

四、调整内容

1、调整单次补偿封顶线。村、乡级定点单位单次门诊补偿封顶线每人每日分别有9元、10元统一提高到30元。

2、调整无宽带网络村级定点补偿程序。无宽带网络村级定点共21个（名单见附件）。无宽带网络村级定点不实行门诊统筹直报工作，由其所在地乡镇卫生院代其软件操作。程序为：由定点卫生室将门诊患者信息登记到《涉县新型农村合作医疗门诊专用收据》上，各种签字要完善。每月定期将补偿资料上交卫生院，由卫生院审核无误后，直接通过村级定点代码进入门诊统筹补偿系统，并将医疗费用明细录入进行结算，每张收据卫生院经办人必须在审核处签字。

五、要求

1、各乡镇卫生院领导要高度重视，召开全院职工和村级医生会议，了解政策，做好宣传工作，及时按照调整标准开展补偿。会上必须对所有村级定点卫生室发放《新农合门诊统筹补偿调整通知》。

2、严格执行政策。规范补偿手续，杜绝滥用药、大处方，不得开具虚假处方，虚挂费用骗取合作医疗基金。要遵循有病补偿，无病不补原则。

3、遵循处方管理办法。处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，每张处方不得超过五种药品，抗生素用药不得超过2种。

3、执行目录报销。严格按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补 2

偿规定（试行）》中规定，必须使用目录内药品和诊疗项目。乡镇卫生院要药品零售价格要执行零差价；村级定点医疗机构药品零售价格不得高于门诊统筹药品指导价格。

4、实行总额预算控制。各乡镇门诊统筹基金支出预算在辖区内参合人数门诊统筹总基金的70%。超出部分，由超支乡（镇）的乡、村两级定点医疗机构按门诊补偿金占该区域门诊统筹金之比进行承担。

5、新农合管理工作人员和乡镇经办人员要做好费用初审和复审，对用药过度、药品价格过高、虚假费用等违规现象，新农合管理中心不予拔付，由医疗机构自行承担。

2017年9月1日

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