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市中医医三级医院评审工作情况汇报
尊敬的各位领导、专家：早上好！
首先，请允许我代表XX市中医医院全体干部职工对各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家将给予我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢。下面我就医院工作开展情况向各位领导、专家汇报如下：
一、医院基本情况
XX市中医医院位于XX市政府所在地，XX区的中心地段，前身为思茅地区第二人民医院，1979年更名为“XX地区中医医院”，核定人员编制225人，病床编制150张，副处级单位。1983年与地区中草药研究所合并，后又分开，1995年批准为正处级事业单位，2017年更名为“XX市中医医院”，2017年省卫生厅批准病床编制400张。现医院占地面积40.8亩，建筑面积32547.5m，全院职工514人，其中，在岗职工423人，专业技术人员344人，副高以上51人，中职98人。编制病床400张，开放病床408张，设有内科、外科、骨伤科、妇科、产科、针灸科、儿科、肛肠科、皮肤科、推拿科、眼科、耳鼻喉科、急诊科、麻醉科、老年病科、治未病科、感染性疾病科、口腔科18个临床科室，药学部、输血科、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、营养科7个医技科室，配臵有CT、DR、X光机、彩超、全自动生化等现代检诊2
设备， 1997年评审为三级乙等中医医院，2011年挂牌为XX中医学院教学医院。
二、医院工作情况
（一）以中医为发展方向，谋求医院可持续发展
建院初期，医院基础设施简陋、检诊手段单一，虽名为中医医院，却没有什么特色，更谈不上优势，医院从建院初期的兴盛很快进入低谷，整个医院不中不西，职工思想涣散，医院发展前景暗淡。其中，医院经历合并、拆分，也试图改弦易辙，但最后，医院又回到了中医医院这个原点。经历了挫折、经历了失败，让我们最终认清了一个事实，那就是：做为一所中医医院，唯有突出中医药特色优势，才能在市场竞争中谋得一席之地，才能实现医院的可持续发展。2017年，医院制定了总体发展战略，明确了以病人为中心，改善就医环境，突出中医药特色优势的办院方向，立足于发挥中医药的特色与优势，做好我们中医医院能做之事，以市场为导向，走中西医结合之路。在党和政府的关心支持下，在全院职工团结协作、艰苦努力下，经过3次扩建，医院从通道狭窄、拥挤、破旧的老街扩移到新规划的主干道，基础设施、业务技能、服务质量得到了很大的提升，医院逐步走出了困境，医疗服务覆盖到相邻地区及周边国家。 “十一五”期间，医院业务收入、住院人次、手术台次保持20%以上的增速，2011年门诊病人203264人次，住院病人8687人次，手术2432台次，已成为我市中医药临床、教学的中心。
（二）加强人才队伍建设，提高队伍素质
我院现有执业医师110人，中医执业医师67人，占全院执业医师的60.9%；药学专业技术人员32人，中药专业技术人员21人，占药学专业技术人员的65.6%。为了加强中医药人才队伍的建设,我院每年的人员招聘中都会向中医药专业人才倾斜，从2017年至今，中医药人员招录、调入大幅度增加;在对中医药人才的培养上，医院除每年派出进修学习，开展中医基础理论、“西学中”、“三基三严”培训外，开展了“师带徒”工作，并与云南中医学院合办了中医研究生班，多途径培养中医药专业人才，现我院有2名专业人员享受省、市级政府特殊津贴，有3名省级青年名中医，56人在读中医研究生，2名带薪脱产到云南省中医学院和湖北省中医学院读硕士研究生，今年招聘中医药本科毕业生2名、研究生6名，2017年中医研究生班结束之时，将增加26名西学中的中医专业人员，届时我院中医执业医师比例将上升至84.5%。
（三）建设重点专科，带动医院业务新拓展
我院现有老年病科、肛肠科、妇科三个省级重点专科，医院为这三个科室的发展投入了大量的人力与物力，从人才配备、设备购臵、业务发展等方面给予了政策与资金上的倾斜与支持。制定了重点专科（专病）建设实施计划，从学科带头人的培养、专业技能的提高、适宜技术的推广到病种的选择、中医诊疗方案的制定都形成制度。医院多次组织重点专科专病科室主任到省内、外医院参观、学习，借鉴、吸收他们的成功经验，更好的建设完
善我们医院的重点专科。老年病科成立于2017年，服务对象定位于患慢性疾病的老年人群，通过7年的建设，老年病科不断发展壮大，其业务范围、专业技能、病床设臵也逐步扩大、提高，受到老年患者的普遍信赖与赞誉，现老年病科已成为我院国家级重点专科培育项目。2011年来我院住院治疗的患者中，60岁以上的患者3069人，占到了35.3%，基于在为老年患者提供医疗服务业务上取得的成功经验，结合我国社会老龄化日趋严重的现实，医院将为老年人提供中医诊疗、护理、康复作为医院拓展业务的发展方向，今年正式向市卫生局申请成立“XX市中医医院老年康复护理院”，预计开设床位400张，与医院共用医疗资源，为XX市广大的老年患者提供中医药服务，在造福于老年患者的同时，实现医院业务建设的新发展。
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（四）认真开展医院管理年活动，规范医院临床科室建设 近几年来，医院都在按医管年要求不断完善各种规章制度及医疗质量控制方案、考核评估方案，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，目前，共有7个科室实行临床路径管理，制定了21个常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并对中医优势病种进行疗效分析及总结，2011年全院中医治疗120632人次，配制中药处方86824剂。此外，有了规范的管理之后，医院的社会信誉度不断提升，医疗技术水平也逐步提升，医院产科、口腔科及重症监护室发展态势良好，我院于2017年将妇产科分为妇科、产科，产科现有病床30张，2011年我院产科出生婴儿1564人，占到了
城区医院婴儿出生人次的30%以上；重症监护室成立于2011年，各项建设指标均按国家标准，为层流净化重症监护室，科室制度健全、设施完备，从开设至今1年半时间共收治重症患者200余人次；口腔科环境整洁，技能全面，在全市都具有很大的影响。
（五）始终坚持不懈抓好护理队伍建设
我院现有护理人员169人，根据《中医医院中医护理工作指南（试行）》的相关要求，制定护理工作学习计划和措施，系统的开展中医护理基础技能培训及考核，护理工作中，强调因人而异的进行辩证施护，将中医护理技能积极应用到护理工作中；医院内2科于2017年开展优质护理服务，2011年扩大到住院部其它4个科室，覆盖率达到62.5%，以过硬的护理技术为患者提供价廉、安全、有效的温馨服务。
（六）勇于创新，稳步改革，积极开展药房托管工作。 我院在积极稳步推进人事制度、分配制度、管理体制改革的基础上，根据省卫生厅的要求，成为云南省实施药房托管试点的第一家医院，为保证临床用药及药品质量，制定了较完备的药房管理措施，完善了药事管理委员会，对临床用药进行监督、评价和指导，对门诊药房、库房、煎药房进行改造，有效的规范了进药渠道，维护了医患双方的合法利益，保证了临床用药安全。现医院正在按标准建盖药剂综合楼，届时药剂科的建设将更加规范。中药饮片小包装的引进、推广工作也正在门诊病人中逐步实施，待患者认知度提高后将在全院推广。
（七）打造医院文化，营造中医药文化氛围
我院根据国家《中医医院中医药文化建设指南》要求，结合医院实际，融入XX市当地茶文化特点，制定了我院的文化建设实施方案，确定了医院宗旨、院训、核心价值，并制作《员工手册》、《中国传统文化核心价值观念读本》，倡导以“大医精诚”为核心的价值观，树立先进典型；认真开展党风、行风建设活动，树立“以病人为中心”的人性化服务理念，力求为患者提供优质的医疗服务；在环境设施、建筑设计、医疗装备、院容院貌、色调搭配、仪容仪表、院歌院徽等方面，使用中医药传统文化元素，在走廊、候诊厅摆放宣传栏，宣传中医药知识，结合科室业务特色，以科室为单位开展与本科室业务紧密相关的中医药知识宣传，积极营造中医药文化氛围。
（八）启动“治未病”工程，宣传防病治病新概念
我院“治未病”科成立于2017年年底，根据《国家中医药管理局关于积极发展中医预防保健服务的实施意见》精神，医院对“治未病”科的建设给予重点支持，“治未病”科从无到有短短三年间，已能开展以中医理论为指导的健康状态辨识、检测、分析、评估、咨询、指导、干预等服务，为健康人群、亚健康人群、疾病人群和康复人群提供服务，自2017年成立以来，提供中医预防保健体检、咨询服务13338人次。此外，“治未病”科为体检人员建立健康体检档案，并积极开展义诊、科普宣传、健康讲座等活动，对“治未病”等中医预防保健理论进行广泛宣传，扩大人
民群众对中医药保健知识的认知面，引导人们树立正确的健康理念，有效的防病治病，提高人民群众健康体质，从而减轻“因病致贫”、“因病返贫”的现象。
（九）坚持以人为本，完善管理机制，强化内部管理，确保医疗安全
医院把“以病人为中心”做为一切医疗服务的出发点和落脚点，坚持以人为本，把维护患者健康权益放在第一位，从尊重患者、保护患者的角度出发，规范执业资质、优化就诊流程，提供预约服务，设臵安全设施，承诺便民措施，美化就诊环境，开设绿色通道，推行“首诊”、“首问”、“首诉”三首负责制，执行患者“五知道”（知道应遵守的诊疗秩序和规章制度、知道应尊重医护人员哪些诊治权、知道进行特殊检查和手术应该履行的手续、知道治疗疾病的诊治项目和药品费用价格、知道发生医疗纠纷应当依法解决的程序），“五明白”（明白医疗费用用到什么地方、明白确诊何病、明白应做什么检查、明白治疗疾病方法、明白病情转化应注意的事项）制度；公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目；在全院范围内禁烟，尽力为患者营造一个健康、清洁、舒适的就诊环境。
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（十）坚持不懈开展对口支援工作
根据要求，医院每年选派3名专家到对口支援的XX县中医医院开展业务指导工作，此外，医院积极参加各级各部门组织的各种义诊咨询、培训学习活动，并坚持对我院扶贫点XX县古城乡卫
生院的中医业务建设及其建民村卫生室建设给予大力支持。2017年以来，医院与省女医师协会、市卫生学校共同举办了3期乡村医生培训班，培训教材选自世界卫生组织编撰的的统一教材，培训对象为XX市边境4县及XX县的279名乡村医生，通过培训，有效的提高了乡村医生的专业技能水平，在一定程度上减轻了基层老百姓“看病难”的问题。
三、存在问题
1、领导班子配臵不符合评审标准要求；
2、非中医专业技术人员有待进一步提高中医药技术水平；
3、医院信息管理系统建设有待进一步完善；
4、科研项目及省级以上中医药继续教育项目少；
5、规章制度的落实力度有待加强。
四、今后努力方向
1、积极向上级组织部门请求，给予配齐领导职数，保障医院工作开展；
2、加大中医药人才队伍建设力度，造就一支医德高尚、医术精湛的人才队伍；
3、加大对重点专科的投入力度，突出中医药特色优势；
4、加强临床科研项目开展，有效提升中医药诊疗水平；
5、继续完善规章制度，严格执行管理考核制度，有效规范医疗服务行为，保障医疗安全。
XX市中医医院经过三十三年的发展，现已初具规模，这一切
凝聚着各级领导的关心帮助，汇集着社会各界的理解支持，是医院全体职工艰苦奋斗、辛勤耕耘的结果，彰显了XX中医人敬业奉献的团队精神。为了评审三级中医医院，我们做了大量的工作，全院职工放弃节休，团结一致、恪尽职守、努力工作，今天迎接各位领导、专家的会议室，也是刚刚完工的，我们所做的一切努力，只为了让各位领导、专家看到我们不断完善、不断发展，积极向上、力争上游的信心与决心。XX市地处边疆少数民族地区，经济文化欠发达，对照《三级中医医院评审细则》要求，我们深知各方面的工作还有差距。我们衷心希望各位领导、专家在评审过程中为我们指出阻碍医院发展问题的结症之所在，为我们明晰促进医院和-谐发展的关键措施，我们将认认真真、扎扎实实的进行整改完善，争取早日通过评审达标，为XX市在云南省率先跨越发展尽我们的绵薄之力。
最后，祝各位领导、各位专家在XX期间身体健康、心情愉快。 我的汇报完了，谢谢大家！
2012年8月5日
中医医院三级医院等级评审汇报材料2017-03-23 22:04 | #2楼
XX市中医医院始建于1987年，2017年被评为三级甲等中医院、XX中医学院附属医院。医院现有职工760人，其中高级职称81人、中级职称182人，国务院特殊津贴专家2人，全国名老中医经验继承导师1人，XX省名中医1人，XX中医学院硕士研究生导师1人，市级拔尖人才、学术技术带头人11人；医院建筑面积5.2万平米，开放床位560张；临床科室27个，医技科室11个，其中国家级重点中医专科1个，国家级重点中医专科建设单位1个，省级重点中医专科建设单位1个，市级中医重点专科（学科）3个；拥有螺旋CT、核磁共振等万元以上医疗设备400台（件），中医诊疗设备82台（件）；2017年门诊量544375人次，出院人次15182人次，手术量5498台次。
医院始终坚持“特色办院、质量建院、人才立院、科教兴院”的办院方针，明确中医药为主、中西并重的办院方向，践行“以病人为中心”的服务使命，突出中医特色优势，注重人才培养，持续提高医疗质量和服务水平，现已发展成为中医特色突出、综合实力较强、服务功能完善的三级甲等中医医院。
一、突出中医特色，发挥中医优势
（一）建立奖惩机制，鼓励支持中医特色发挥医院按照《XX市中医医院关于加强中医药特色建设实施方案》，2017年以来一直把汤剂使用率、特色疗法使用率作为重要考核指标进行考核和奖罚。门诊中医特色治疗室4个，开展中医非药物疗法83项，门诊非药物治疗人次占总门诊量16%；15个病区中医特色治疗室设置率100%，2017年住院病人汤剂使用率74.9%，中医特色疗法人均使用20.7次，中医治疗率91.4%。
（二）强化重点专科建设，发挥典型带动作用为确保重点中医专科建设落到实处，医院出台《重点中医专科促进方案》，对重点专科在人才引进、设备配置方面给予扶持政策。在全院范围内开展中医专科建设能力年度评估，对重点中医专科实行考核和奖惩，对普通科室进行评价和遴选，促进重点中医专科的建设和发展。
医院现有国家、省、市重点中医专科（学科）6个，其中骨伤科为国家级重点中医专科和XX市医学重点学科，肝病科为国家级重点中医专科建设单位，儿科为省级重点中医专科建设单位，肛肠科、结石科为市级重点中医专科，超声介入科为市级重点学科。骨伤科作为我院龙头科室，自1989年成立以来，始终坚持突出中医特色，跟踪现代诊疗技术，努力做到“人无我有，人有
我优，人有我专”、“科有特色、人有专长、病有专方”，适时调整科室发展战略，不断扩大规模，逐步细分专业。目前已发展成为中医特色突出、人才结构合理、学术技术领先、服务功能完善，集医、教、研三位一体的临床科室。
一是规模不断扩大，充分彰显龙头效应。骨伤科现开放床位180张，分设脊柱、关节及关节镜、创伤、显微手外4个病区；拥有主任医师4人，副主任医师9人，硕士研究生16人，享受国务院津贴、硕士生导师、河南省名中医1人，XX市优秀专业技术人才4人，XX省中西医结合骨伤、骨关节病、骨科微创专业委员会副主任委员1人，XX市骨科学会主任委员1人，XX省中西医结合骨伤、骨关节病、骨科微创专业委员会委员、9人，XX市骨科学会副主任委员2人；发表学术论文107篇，编辑出版医学论著12部，省、市级科技成果12项，获国家实用新型专利1项。
二是总结传统骨伤治疗经验，不断进行技术创新。结合多年治疗经验，总结创造出多种中医正骨及固定方法，如牵引端按法治疗桡骨远端骨折，旋转屈伸治疗肩周炎，针拨复位固定治疗桡骨骨折及肱骨外髁翻转骨折，上调式蛙式支架治疗小儿先天性髋关节脱位，闭合折骨治疗陈旧性儿童股骨干骨折。研制出筋展络通胶囊、通络壮骨丸、筋骨痛宁胶囊、外敷膏药，外洗合剂等多种院内制剂。
三是结合现代医疗技术，扩展治疗范围。先后开展了人工髋、膝关节置换及翻修术，断指（趾）再植术、游离皮瓣移植术，关节镜下韧带重建术，寰枢椎、颈椎前后路手术。
（三）加强中药药事管理，保证临床用药需求医院按照国家标准设置普通中药饮片药房、中药配方颗粒药房、小包装中药饮片药房，规范建设制剂室、煎药室，制剂室达到30万级净化标准，确保临床用药需求。目前，中药饮片品种500余种，院内中药制剂31种。2017年月均销售中药饮片约14吨，中药饮片占门诊处方总数比例51.7%，其中小包装饮片使用率达40%。
（四）推进医院文化建设，弘扬传统中医药文化制定《医院中医药文化建设实施方案》，确立了“中医为根、仁德为本、求精图强、务实诚信、博学创新”的院训，明确了“以病人为中心，以质量为核心，突出中医特色，为人民健康服务”的宗旨。医院聘请专业公司策划，通过院歌、院徽、院色、中医文化墙、名医名家雕像等形式，展现中医医院文化。我院2011年被国家中医药管理局确定为第三批中医药文化建设试点单位。
（五）开展辩证施护，提供中医护理服务积极开展专科专病中医特色护理技能培训，每病区开展中医护理技术4项以上，全院共开展中医特色护理操作项目30余项。
（六）积极开展“治未病”、对口支援、适宜技术推广等工
作医院开展了膏方、三伏贴、三九贴、针刺、灸法、推拿、药浴、足疗等多项治未病服务。2017年三伏贴人数达到15000余人次。对口支援乡（镇）卫生院3所，接受进修人员50余人；开展中医适宜技术16项。
二、注重人才队伍建设，夯实发展基础
（一）加强干部队伍建设，重点培养学科带头人先后组织临床、职能科室主任到广东省中医院、江苏省中医院、河南省中医学院第一、第二附属医院、河南洛阳正骨医院、邵逸夫医院等全国知名医院参观学习。临床科室主任到国家级医院进修2次以上，每年参加学术会议或培训班2次以上，提高了中层干部和学科带头人的管理能力和技术创新能力。
（二）加强中医药队伍建设，打造中医人才优势制定了优先引进高学历中医药人才政策，普通科室必须是通招本科以上，重点专科必须是硕士以上。近几年共引进中医、中药硕士71名。中医类别执业医师占执业医师比例达到76.9%，中药技术人员占药学技术人员比例达75%。医院现任领导班子成员中医专业技术人员比例为83%；医务、护理、科教等职能部门的主要负责人中医药人员比例为75%。
（三）加强教学科研能力建设，不断提高学术水平开展临床带教师资培训，实施规范化临床带教管理，2017年
成功创建为XX中医学院附属医院。2017年带教实习学生223人。加大科研扶持力度，加强科研管理，鼓励技术创新。目前全院共有省级在研项目2项、市级在研项目29项；已取得省级以上科研成果7项，市级科研成果24项。每年组织省、市级学术会议10次以上。
（四）持续开展人员培训，严格临床资质准入每年按计划开展“三基三严”、住院医师规范化、“西学中”和护理技能操作培训。新进人员培训考核不合格者不得从事临床诊疗活动。强化临床医师“西学中”培训，护理人员系统接收中医药知识与技能岗位培训，临床专业科主任全部取得中医本科学历。今年又与XX中医学院继续教育学院签订联合办学协议，计划用三年时间实现全院西医临床医师全部取得中医本科学历。
（五）开展师承教育，传承名老中医学术思想除重点中医专科开展名老中医或学科带头人学术继承外，部分有学术造诣的学科带头人也开展了师承带教工作，形成学术研究、学术创新和学术继承的工作氛围。
三、狠抓质量管理，确保医疗安全
(一）推行绩效管理改革，强化院、科两级质量管理。我院推行全员绩效管理，并成立了全面质量管理委员会和各专业质量管理委员会，对医疗、护理、院感、输血、服务等质量进行全面系统检查和考核，考核结果与绩效工资挂钩，极大地调
动了全院职工的工作热情，医疗服务质量和服务水平明显提升。院领导组织相关职能科室开展业务院长查房和行政院长查房活动，及时发现业务和服务存在的问题并追踪整改，对全面质量管理起到强力推动作用。
（二）加大病历质控力度，提高病历书写质量病历质量管理办公室对新规范、新规定和新进人员及时进行培训，围绕中医内涵质量加强质量考核。从以归档病历质控到运行病历质控、从病历质量考核到病历质量点评、从病历质量评分到单项缺陷监控，病历管理力度不断加大。按照《中医电子病历基本规范》完善结构化电子病历系统，病历书写更加规范。
（三）坚持依法执业，实行技术准入制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理和分级授权制度，对手术医师、麻醉医师实行资格准入管理，定期开展能力评价和再授权。积极申请并通过了血液净化、髋膝关节置换、介入等新技术的准入审批。医护人员依法执业，百分之百持证上岗。医院制定新技术项目管理办法，规范管理，鼓励创新，2017年成功开展新技术项目20项。
（四）落实核心制度，确保医疗安全
一是加强应急管理，提高快速反应能力。制定突发公共卫生事件应急预案，定期开展应急演练；建立行政总值班制度，提高应急协调处理能力。
二是提高急危重患者救治能力。高标准建设ICU、手术室，加强急诊人员急救技术培训，开展急危重症救治规范培训，建立应急工作流程和绿色通道，实行业务总值班制度，提高急危重症患者救治水平。
三是严格落实患者安全制度。规范临床“危急值”和医疗不良事件报告流程，定期总结整改，通过不断完善各项查对制度、患者身份识别制度、手术安全核查、手术风险评估制度、转科交接登记制度、患者跌倒、坠床等意外事件管理制度、压疮风险评估与报告制度，规范了患者安全管理，保证了患者治疗有序进行。
四是严格控制并降低医院感染风险。定期组织院感和传染病防治知识培训，告管理，建立多部门协作机制，有效控制了院感事件发生率。
四、提升服务水平，打造服务品牌
（一）开展“星级服务”，实施“优质护理服务示范工程”。 更新服务观念，率先在全市卫生系统开展“星级服务”活动，成立了领导组织，制定了实施方案，极大调动了护理人员的工作积极性，进一步推动了“优质护理服务示范工程”的深入开展。护理部被授予“第二届全国中医护理先进集体”、“河南省中医护理先进集体”称号，骨伤科被命名为“中医护理特色病区”。
（二）加快推进信息化建设。
以患者为中心，医院信息化管理系统不断完善，包括HIS系
统、门诊“一卡-通”系统、PACS系统、LIS系统和电子病历系统等，优化就诊流程，特别是全自助门诊一卡-通系统，有效缓解了患者排队缴费的现象，极大地方便了患者就诊。院内设备管理方面，通过系统设置，实现了设备报修、维修和短信告知信息网络自动化，极大提高了医院工作效率。
（三）积极开展创先争优活动。
以创先争优活动为契机，妇产科、肝胆脾胃科成功创建“青年文明号”，体检中心成功创建“文明服务先锋岗”，检验科成功创建“市级文明窗口”，推动了优质服务的深入开展。
（四）认真落实公益、惠民、便民措施。
认真落实为民服务理念，积极开展下乡义诊活动；举办“双百万”髋膝关节置换关爱行动，对每个髋膝关节患者在国家报销政策之外再补偿1万元，让老百姓尝到了实实在在的优惠；为患者提供轮椅、开水等便民服务措施，开通114118电话预约，方便患者就诊。
（五）加强后勤保障设施建设。
实行人防、技防相结合，不断加强病区巡逻，在安全重点区域安装监控设施，保障患者人身财物安全。
通过多年努力，医院先后被命名为全国卫生系统先进集体、XX省卫生系统先进集体、全省中医医院管理评价先进单位、全省先进基层党组织、全省卫生系统行风建设先进集体、全省卫生
系统构建和-谐医患关系工作先进单位、XX市文明单位等荣誉称号。
加强三级中医院内涵建设是一项长期而艰巨的任务，是历史赋予我们的光荣使命，院班子将团结带领全体干部职工，群策群力，开拓进取，创新奉献，为打造管理一流、技术一流、设备一流、服务一流的中医医院而努力奋斗！
谢谢！
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