护理工作模式的现状分析及发展思考

护理工作模式的现状分析及发展思考

随着医学科学技术的日趋交叉渗透, 护理学科也呈现综合化发展趋势。社会对护士的素质、 价值以及在医疗卫生行业中所起的作用提出越来越高的要求。随着医学模式向生物 -心理 -社会医学模式的转变,世界卫生组织将健康定义为/ 健康不仅是没有躯体上的疾病,而且要保持稳定的心理状态和具有良好的人际交往能力0。由此看出, 一方面, 健康的内涵进一步得到延伸;另一方面, 随着现代经济文化的迅猛发展, 人们的健康意识不断增强,对护理的需求范围增大、 水平增高、 内容增多、 时间延长,且护理观也发生了深刻的变化。越来越多的业内人士认识到:我国传统的护理教学观念、 模式已不能满足现代护理的需求,为了更好地适应临床, 护理教育改革势在必行;大力发展高等护理教育具有现实性和紧迫性[1]。我国护理教育必须适应产业化、 大众化和国际化的发展趋势,迅速与世界接轨, 为社会提供高素质、 高水平的护理人才。

1 护理专业发展概况

1. 1 我国护理模式的演变

我国古代护理是医护药一体,是以家庭护理、 经验护理为主的护理模式, 强调“三分治七分养”, 养即护理。而在生物医学发展基础上起步的以疾病为中心的近代护理,工作场所主要在医院, 工作方式是功能制护理, 护士是医生的助手。1980 年美国波士顿大学护理专家李式鸾博士来华讲学, 将护理程序、 护理诊断等现代护理理论引进中国, 传统的功能制护理受到挑战,以病人为中心的护理模式在实践中得到应用; 20 世纪 80 年代, 中国护理界引进了美国 70 年代兴起的责任制护理( primary nursing ) , 并实行推广。与生物 -心理 -社会医学模式相适应的以人的健康为中心、以护理程序为框架的现代整体护理模式的推行, 使护理工作的职能与范围得以扩展,护理工作的专业化程度也越来越高,护理不再只是操作性的技术,更有自己独特的理论和知识体系。 由此可见, 护理模式经了 以疾病护理为中心以病人护理为中心和/以人的健康为中心 3个阶段;护理工作方式也经历了“功能制护理”“责任制护理”和“ 整

体护理 ”3 个相应阶段;在各阶段中护士与医的关系由主辅关系、 伙伴关系发展为护士自主处理病人的健康问题; 护理从单一的打针、 发药发展到以病人为中心的医疗、 保健、 康复、 健康教育为一体的整体护理。

随着护理模式的演变, 现代护理观对护士的素质、 知识、 能力提出了更高的要求。护理教育必须适应现代护理观的要求,顺应趋势, 培养适应整体护理需求的高素质、 精技术的实用型人才。

1. 2 护理角色的转变

面对当前社会巨大的健康需求, 单靠目前的医疗队伍远不能满足亿万人民对卫生保健事业的实际需要。由此, 护理专业人员的角色变化应运而生。新型的专业人才正在兴起: 从专科护士的产生、 20 世纪 50 年代临床护理专家( clinical nursing specialist, CNS) 的诞生, 到高级临床护士( advanced practical nur sing , APN)的出现, 标志着护士角色与地位的巨大转变。纵观当前国内外护理学科的发展, 护理专业正逐步成为相对独立的学科体系并发挥着自己的作用, 护士也不仅仅是临床一线担负救治使命的“白衣天使” ,在预防保健、 疾病诊断、 健康教育等领域也发挥着越来越重要的作用。护士执行的角色日趋多元化, 即护理提供者、 计划者、 管理者、 协调者及健康教育者, 未来的护士还将增加促进健康和降低危害因素的角色功能, 护士也从单纯的医生的助手改变为健康保健队伍的合作伙伴。在护士的自身价值得以充分体现的同时, 其知识结构与能力面临新的考验。

1. 3 护理内涵的不断延伸

卫生部护理人才需求预测研究课题组在“关于我国护理人力资源状况和加强护理紧缺人才培养培训工作的建议”中指出:护理专业的性质和任务正在发生着明显的变化。随着人们对护理需求的不断提高,护理的内涵随着医学科学的日益发展而不断拓展。护理的工作职责、 工作场所和对象都在原有的基础上发生了很大变化: 提供对各种躯体疾病的护理仍然是护理工作的主要任务,但护理的职责由原来的仅仅照顾生病的个体扩展到贯穿于人由出生至死亡的生命全过程;护理工作对象由个体扩展为个体、 家庭和社区, 即便是个体也不再仅是生物的个体,而是具有生物、 心理、 社会特性的整体的人, 老年人、 慢性病病人、 妇女和儿童将是护士服务的重点人群;护理工作对象的扩大使护士的工作场所也发生了变化,由原来只在医院服务扩展至家庭、 社区、 学校、 工厂等一切有人生活的场所;护理人员的工作内容扩展为对各种躯体疾病的护理,并提供精神和心理支持,进行健康指导、 咨询和教育,健康教育、人际沟通、 与其他健康保健人员合作、 为自己的专业行为负起法律责任将是对护士的基本要求。护理伴随着人类的存在和人类对自然的认识而发展,护理人才培养模式也应随着护理内涵的扩展而不断发展。

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2 我国护理教育现状

2. 1 完整的教育体系基本形成

1950 年, 国家将护理教育定位于中等专业,纳入国家正规教育。1983 年, 大学恢复招收护 理本科生。1984 年 1 月,教育部在天津召开全国高等护理专业教育座谈会,决定在医学院校内增设护理专业, 培养专科水平的高级护理人才, 充实教学和管理岗位, 促进护理学科发展, 尽快缩小和先进国家的差距。1985 年以后, 除护理本科外, 有 30 多所医学院校相继开办了护理专业的大专班。1992年,北京医科大学护理学院、 中国协和医科大学、 天津医科大学开始招收护理硕士生。1994 年,中国 8 所医学院校的护理系与泰国清麦大学护理系合作,在美国中华医学基金会的资助下, 在西安医科大学内开办护理硕士班, 前后招生 5 个班, 培养护理师资 80 余人。据 2001 年我国卫生部统计,我国已初步形成中专、 大专、 本科、硕士 4 个层次的护理教育体系

从我国护理教育发展的历程来看,护理专业高等教育中断时间长( 1953 年) 1983 年) ,研究生

教育起步晚( 始于 1992 年北京医科大学护理学院) , 特别是在十年动-乱期间, 护理教育形成了断层。改革开放以来, 我国的护理教育有了快速的发展。目前,高等护理教育的年招生量已经超过护理专业年招生总量的30%,并已成为医学相关专业中招生量最大的专业。据统计,目前我国大陆已有 5 所学校开设护理博士教育、 45 所学校开设护理学硕士教育、 179 所学校开设护理本科教育, 近 250 所学校开设护理高职教育, 400 余所学校开设护理中职教育。现已初步形成了包括中专、 专科、 本科和研究生的多渠道、 多层次、 多规格、 不同知识结构的护理教育体系。除在校教育外, 成人自学考试、 夜大、 函授、 电大、 远程教育等继续教育项目均开设了护理专业,对提高在职护士的综合素质起到了积极作用。

2. 2 护理学生培养质量和数量之间的矛盾

20 世纪 90 年代后期,国家高等教育扩招的政策, 使护理专业的招生量急剧增加,在一定程度上促进了我国高等护理教育的发展, 尤其缓解了护理人员紧缺的局面。据统计, 2003 年我国本科和高职护理专业的招生量分别是 1996 年的 25倍和 24 倍。但与此同时,由于招生规模的迅速扩大,引起了对护理学生培养质量的质疑。2. 3 加强师资队伍建设, 充分发挥教师在素质教育中的主体作用 目前,在我国约 130 万护理人员中, 具有硕士学位的人员非常少, 而具有博士学位的人员更寥寥无几。在部分医学院校, 高等护理教育的师资还没有形成合理的梯队。教师本身的知识结构、 素养、 理念是造成护理教学质量欠佳的重要原因。随着护理模式的不断转变、 护理教育体系的不断变更, 护理临床教师的教学任务也由过去带教单一知识结构层次的中专生向包括专科、 本科和研究生多层次、 多规格、 不同知识结构的护生方面转变。要把这些不同学历层次的护生培养成具有综合素质的跨世纪人才, 就必须提高临床教师的自身素质, 以适应各层次护生的需求。

有关专家指出, 要推动师德师风建设和教师业务能力培养,建设一支与素质教育要求相适应的教师队伍。除了重点培养学科带头人和授课实践兼备的教师外, 还要积极创造条件定期开展教研室的学术交流活动,建立教师优秀团队。

2. 4 护理教育的基础性工作亟待加强

我国护理教育至今仍缺乏科学的评价标准、 缺乏权威性和影响力、 缺乏专业机构与专业人员的参与评价。就连护理专业人员的从业和临床实践标准都没有统一规范, 使得护理教育缺乏依据和可操作性标准, 例如各层次护理教育最低标准( 培养目标) 、 各层次教学基本要求、 教师准入标准和评价指标体系、 实践教学基地的标准、 各层次教学质量评价指标体系等, 更重要的是护理学专业的学科定位问题严重地影响护理教育的健康有序发展。

2. 5 课程设置强调了学科性, 忽视了专业性,

课程是学校教育的核心,是实现教育目的的手段。在课程设置上应与护理学实践对象相吻合。护理课程设置沿用老的框架体系, 不利于促进护理学科的发展。学生在几年的学习中始终认为学好基础护理学就是学好自己的专业, 使其在专业选定和择业方面存在很大局限性。 卫生部护理人才需求预测研究课题组提供的资料显示, 目前我国护士的知识结构体系基本没有摆脱生物医学模式的影响, 国内护理专业人员的知识结构体系包括公共基础知识、 医学基础知识和护理专业知识, 三者的构成比为 0. 70：0. 55：1。其中, 公共基础知识中政治理论和思想品德方面知识占的比重较大, 而文学、 社会学、 人际交流与沟通、 美学、 礼仪等人文和社会科学的知识明显不足。以卫生部 1997 年部颁计划为例, 人文社 科类课程除 去国家要求的 政治类课程 后所占比 例为7. 7%,而国外医学院校医学课程基本上是由自然科学、 社会人文科学、 医学三大部分组成,其中人文医学类课程占总学时的比例, 以美国、 德国为多, 达 20% ~ 25%, 英国、 日本为 10% ~15%。同时专业基础知识中医学基础知识占的比重过大, 而有关劳动卫生、 职业病和社会医学方面的知识以及其他与护理密切

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相关的知识较少。护理专业知识中有关临床护理的知识仍按临床分科进行划分, 没有突出护理的内容和特色, 有关老年护理、 社区预防保健护理和精神护理方面的知识不足。如此的课程设置和教学内容无法满足护理人才培养目标的需求。这就使得护生的知识结构很不完善,不能很好适应临床整体护理模式。

21世纪健康需求的变化要求护士不仅要有良好的自然科学特别是生物医学方面的知识, 还要有足够的人文和社会科学方面的知识, 使护士运用人文社会知识去认识人、 理解人、 关心人, 取得病人的信任,获得病情资料,得到护理服务对象的合作,使工作顺利开展。这一变化必将加快课程改革的进程。

2.6 护理人员培养层次分工不明

教育部办公厅和卫生部办公厅 2003 年 12月联合颁布的5三年制高等职业教育护理专业领域技能型紧缺人才培养指导方案6中首次提出了中国护士的核心能力。方案对护士职业的岗位能力进行了战略分析, 明确提出了护士应具备的一般能力(基本能力) 。

结合对中国护士核心能力的要求,我国应建立严格的护理层级管理与岗位职责,并分别对不同层面专业人员的核心能力进行规定,比如中专护生是初级护理人才, 其培养目标锁定在执行层面似乎更符合实际。与此相适应,护理教育既要有高层次的学术型教育、 中间层次的技术型教育, 也要有普及性的实用型教育,还有各种文化补偿教育和继续教育等,应按照决策层、 管理层、 实施层和学术型、 技术型、 操作型等人才的不同规格,分设研究型大学、 以教学为主的本科院校和以高等职业教育为主的专科学校。高等护理教育 3 个层次的培养目标主要区别为: 专科教育的培养目标是临床第一线的护士; 本科教育的培养目标应为医院和社区护理服务的护理管理者; 研究生教育立足于培养高层次、 高水平的护理师资、 护理管理人才和临床护理专家。

2. 7 缺乏护理教育评估体系和评估模式

护理教育课程究竟应如何设置、 用什么标准来判断它的设置是否完善、 教学效果如何度量等问题的解决需要评估体系的出台。我国医学教育评估由教育部和卫生部负责,护理教育并未单列, 不能体现护理专业教育的独特性,沿用医学教育的课程框架和教学模式的评估标准,不仅限制了护理教育专业化和护理学知识的体系化,而且严重影响了临床护理需要和社会需要。

3 我国护理教育专业的发展思路

3. 1 明确树立新的教育市场观

作为教育的提供者, 应想方设法地提高教育质量和品位,满足消费者的需要。近年虽然进行过不断的改革, 但护理教育在满足社会健康保健需求等方面,仍然显得滞后和不适应。对于各种专科人才与管理人才的培养、 护理继续教育项目的设置以及社会大众对健康知识需求等方面, 护理教育所发挥的作用还十分有限。护理教育发展趋势要求护理院校护理学科应兼顾文理特性,护理人才应具备知识、技能、 艺术等综合素质。在准确了解专业和社会需求的基础上, 确定培养专业实践第一线急需人才的规模与规格。

3. 2 尽快对我国的护理学专业进行学科定位

教育是有目标、有组织的系统活动, 必须明确要培养什么样、 如何培养以及如何评价合格人才的问题。目前我国的护理教育队伍尚未形成人才多元化、 多层次的良性格局。对社会到底需要什么层次、 什么类型、 各层次类型需要多少护理人员也缺乏深入的研究, 使得护

理教育的招生数量和培养规格不甚清楚, 护理教育的结构调整没有参照指标。诸如此类的问题限制了护理教育的健康发展,应尽早得到解决。

3. 3 加强护理教育基础建设,增强对社会需求的应对能力

对于医学科学技术和临床实践的进步, 护理教育必须加快反应的速度。俗话说、“打铁先得本身硬”,护理教育作为护理人才的提供者, 一方面, 应具有完备、健全的内部运行机制和配套规范等良性运行的先决条件,确保其发挥正常的人才产出功能。而这方面又恰恰是我国护理教育的欠缺之处,呼吁相关部门共商决策, 尽快完善、 出台配套机制, 以提高我国护理教育体系的可操作性及快速应对市场对不同人才需要的能力。另一方面, 作为教育主体的师资队伍应常抓不懈,合理培养和利用人才, 是教育持续发展的关键。

3. 4 确立专门的教育评价机构

教育评价是教育科学的三大研究领域之一。自 20 世纪 30 年代以来, 已逐渐受到世界各国的重视。我国从 1985 年开始对教育评价的理论研究和试点工作。我国高等教育评价工作的重点是院校的办学水平。对此,教育部引导和规范社会评估高等学校人才培养质量的活动, 并与日前开展了对本科教学工作水平的评估。

教育评价是一项学术性、 政策性、 技术性和实践性都很强的综合性活动, 需要有专门评价机构与专业人员进行评价工作的组织与实施。而不是各级行政主管部门来承担这一具体工作。制定和完善相应的教育评价体系, 人才培养质量才有保障。在美国, 护理教育委员会已经建立了一个全美公认的标准的评价程序, 负责对所有有资格提供护理文凭、执照、学位教育的护理院校进行评价。经过 100 多年的不断发展,美国护理教育评价已形成制度化, 成为世界上最为先进的教育评价体系,值得借鉴。

总之, 教育是为社会服务,教育培养出来的人才必须是社会所需。根据社会需要, 学校才能明确所培养的学生将要达到什么目标, 应该具备哪些知识和能力。WH O 世界医学教育大会报告中曾提出: 医学教育的最高标准在于最好地满足当地的卫生需求。我国护理教育应立足我国国情,从教育实际出发, 遵循教育发展规律, 与时俱进, 走在临床实践的前面, 并为实践所反馈。

专科护理模式下的伤口护理现状及发展思考2017-05-11 20:03 | #2楼

目前，我国许多机构和学校在造口、糖尿病、肾病等领域进行了专科护理培养模式的 尝试和探索，发展了符合当地实情的专科护理模式及制度。但由于尚未建立起规范、统一 的专科护士制度及标准，现有的专科护理模式仍然处于初级阶段。伤口护理作为专科护 理的重要领域，如何在专科护理模式下更快速、有效、健康的发展，是护理同仁面临的重要 问题。

1专科护理模式下专科护士发展

1.1专科护士的分类及培养

“专科护士”是专科护理发展的产物，分为初级专科护士和高级专科护士两个层次。 初级专科护士指有充足的专科护理领域实践经验的注册护士，接受符合规定的继续教育 培训后获得的资格认定。高级专科护士则强调丰富的专科领域临床护理实践基础上的硕 士以上学位教育，要求以高级专科护士的身份从事相关专科护理实践，接受强制性资格认 证并取得执业执照才能被授予相应资格。其最具代表性的形式是临床护理专家。因此针 对专科护士两种层次的培养及要求需分别界定，本文主要指高级专科护士—临床护理 专家培养模式。

1.2高级专科护士—临床护理专家(Clinical NutsingSpecialist)临床护理专家

( CNS )是护理专业专科化的重要特征之一，美国护士协会(The American Nurse Associa- lion , ANA)将其定义为:在护理专业某一领域内，通过学习和实践达到硕士或博士水平， 具有较高水平的专业护理知识和技能，并具有丰富临床经验的专家型临床注册护士，通过 临床护理、教学、会诊和研究等活动促进护理学科的发展。

2我国伤口专科护理和伤口专科护士发展的必要性

我国老龄人口不断增加，车祸等创伤事故发生率不断升高，糖尿病足、下肢血管溃疡 及慢性感染性伤口发生率日益增高等为伤口专科护理的发展提供了广阔的空间。其次， 伴随经济发展及人民生活水平的提高，人们对预防、保健、健康的需求不断增加，也要求加 快伤口专科护理和护理人才的发展与之相适应。再次，我国现在的伤口治疗模式及理念，远不能很好的解决临床医疗问题及满足患者需求，伴随着国际化伤口护理发展的新信息 的不断涌人，迫切要求我国加快伤口专科护理，培养伤口护理高级专科人才。 3我国伤口专科护理发展的现状

3.1缺乏伤口专科护理学会我国专科领域的护理学会相对较少，伤口专科护理学 会也起步较晚。2003年11月中华护理学会成立了造口、伤口、失禁专业委员会，推动了 全国造口事业的发展。随后广州、南京、上海等地也相继成立了造口、伤口、失禁委员会和 学术组。但是伤口相关的专科护理学会多集中在沿海发达地区，功能多限于分享交流伤 口治疗理论和经验，在制定和规范专科护理实践标准牛的作用仍较薄弱，无法承担对伤口 专科护理及其人才的认证、评价和考评工作，建立专业化的伤口护理组织以促进伤口专科 发展和规范势在必行。

3. 2伤口专科护士的认证、考评和培养缺乏法律依据和统一规范

近年我国一些医疗团体单位范围内的伤口专科护士在名称定位、人选标准、职责要求 上各不相同。名称和定位上专科护士、高级护理师、临床护理专家等混杂:人选标准上职 称高、中、低不等;工作职责在会诊、门诊等方面无具体界定;伤口专科护士的认证，尚未形 成公认的统一、规范的定义和服务内涵。各个医疗单位在考核内容与方法、岗位界定及管 理方面标准也不尽相同，定性指标较多，针对性不强，没有与各级护士的工作职责分层次

联系起来，且缺乏动态考核。由于缺少科学、可行、导向性强的护士专业水平评价标准，不 利于高级专科护理人员的发展，也不利于护理人力资源的合理使用。

3. 3伤口专科高级实践教育空缺

目前，工作中的培训、继续教育是我国培养专业化护士的主要方式，部分地区和专业 开始了专业证书的学习，如苏州、广州等地开展了ICU专科护士、造口治疗师等专业证书 认证和学习，四川大学华西医院和国际慢性伤口委员会(ICW )、欧洲技术监督协会 (TUV)联合主办建立了我国第一所国际伤口治疗师培训学校。致力培养符合国情的从

事伤口治疗工作的专业人才。同时，为适应对高级专科实践人才的培养需求，我国各大院 校不断探索，相继开展了具有研究生水平的高级专科护士培训项目，如中山大学、香港大 学与玛丽医院合作举办ICU、肿瘤专科护理研究生课程进修班，南方医科大学肾病专科硕 士研究生课程班教育。但迄今为止，专门针对伤口方向的正规高等学历学位教育仍欠缺。

3. 4护理管理者和专科护士角色模糊

目前，我国培养的临床护理专家往往“双肩挑”，在承担临床专科领域护理同时也担 任病房管理。这是一种值得商榷的角色安排，一方面护理专业化的提升有助于临床护理 专家参与管理角色，担任管理角色便于获取更多学习提升的机会，但另一方面，因花太多 工作时间用于病房管理而难以保证足够的临床护理实践。因此，护理专业内部角色冲突 的协调处理是值得我们思考和探讨的问题。

4伤口护理专科发展思考

4. 1建立专科护理团体协(学)会

专科护理学会是为病人提供不断提升的专科护理质量的医疗服务机构，其宗旨是通 过建立标准、继续教育提高公众意识和不断研究来完善专科护理，最终使病人得到优质的 护理服务。针对伤口专科护理团体缺乏和功能薄弱的现状，建立伤口专科护理学会，以充分发挥其在规范专科护士的从业范围、培训与教育、能力评估、资格认证、实践合法化等方 面强大的管理和领导作用。

4. 2规范伤口专科护士的准人、认证、考评

认证考核仅通过专业理论考试或临床工作情况来进行评价，显然不够全面。只用学 历、工作时间及科研成果的多少等评价，也较片面。我国正进行的“伤口专科护士”培训 试点，如北京、广州、南京等地的造口治疗学校制定了本地区和学校的认证标准、考评和培 养标准，但由于其形式、方法、评价标准不尽相同，缺乏客观量化指标，难以普遍推广。因 此在卫生行政部门指导下，制定全国统一规范的伤口专科护士准人、认证、培养和考评标 准，建立可比性、客观性、可操作强的伤口高级专科护士指标评价体系，不仅能实现伤口专 科护士的认证考评系统评价的法制化、系统化和规范化，还有助于伤口专科护理的发展和 形成人才健康成长的长效机制。

4. 3推动伤口护理高级实践教育

早在1980年，美国护理协会就提出口CNS的标准，指出护理实践中的专科护士必须 通过研究生水平的理论和实践学习才能够达到护理专业组织中资格认证标准。Hamric 则将临床高级护理实践的发展划分为在实践中的专科发展、有组织的专科培训和规范化 硕士教育3个阶段，目前，我国的专科培训应用的在职继续教育形式的专科护士短期培训 暂时缓解了我国伤口专科护理落后的情况，但没有根本解决我国专科护理整体落后的窘 况。随着伤口专科培训的发展和对伤口专科护士要求的提高，规范化教育和专科技术的 培训变得越来越迫切，伤口专科护理要逐步从证书水平的培训形式过渡到正规的硕士教 育水平形式，这样才能使护理专业化从专科水平上升到高级实践水平。在专科护士培养 中引人学历学位教育，将提升我国护理教育层次和建立我国专科护士制度。高级专科护 士培养作为护理研究生教育的一部分，既有研究生教育的特点，又有实践型护理人才教育

的特点。

4. 4协调处理好伤口专科护士职能

高级专科护士(CNS)主要职能包括护理专家、教育者、护理顾问、研究者、护理管理者 五个方面。五种职能中，护理专家是主要和最重要的职能。其主要任务是健康评估、做出 护理诊断，参与病人直接或间接的护理。服务于临床，满足患者需求是高级专科护士的首 要任务。同时，五种职能在护理实践的过程中也相互联系，不能割裂，如何在满足“以病 人为中心”的前提下，兼顾专科护士个龙特点，有效协调和安排其主要角色和职能，实现 人尽其才，达到人才配置的最优化，是护理管理者和专科护士都必须思考和研究的问题。

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